PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SMA NEGERI 1 SEMARAPURA
Jalan Flamboyan No. 63 Semarapura, 80714 Bali, Phone (0366) 21508
Website : www.ekasma.blogspot.com email : smasemarapura@yahoo.co.id

DATA IDENTITAS SISWA KELAS X

TAHUN PELAJARAN :2020/2021

Foto Ukuran
Untuk kepentingan data sekolah dam keberhasilan siswa, mohon diisi secara jujur
3x4
(diatas Tuhan Yang Maha Esa)
A. IDENTITAS SISWA
Nama Lengkap : I Kadek Evam Wira Sanjaya
NISN : 0052575860
Jenis Kelamin : laki laki
TTL : 02.08.2005
Agama : Hindu
Kewarganegaraan : Indonesia
Anak Keberapa : dua
Jumlah Saudara Kandung : satu
Jumlah Saudara Tiri :………………………………………………………….
Jumlah Saudara Angkat :.........................................................................................
Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu :.........................................................................................

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat : BTN Minggir, Banjar Minggir, Desa Gelgel,Klungkung
2. Nomor Tlp : 082247158171
3. Alamat Tersebut : Rumah Orang Tua
a. Tempat Tinggal Orang tua Bernama :I Wayan Suwira
b. Menumpang pada orang lain, bernama : -
c. Diasrama, Nama Asrama :-
4. Jarak Tempuh: 3.5 km
5. Sekolah dengan (lingkari salah satu)
a. Kendaraan umum c. Jalan kaki e. Antar jemput
b. Kendaraan pribadi d. Boncengan
C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Gologan Darah :……………….
2. Penyakit yang pernah di derita (lingkari jika pernah di derita)
A. TBC B. CACAR C. LEVER D. MALARIA E. ………………
3. Dirawat di (nama rumah sakit) :......................................................................................
4. Kelainan jasmani :......................................................................................
5. Tinggi dan berat badan siswa : 165 cm 90 kg

D. KETEREANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

1. Asal sekolah
 a. SMP atau Sederajat : 1. SMP 2. MTS 3. Sederajat
b. Tanggal dan nomor ijazah : …………………………………No……………………
c. Tanggal dan nomor SKHUN : ………………………………No…………………...
d. Lama belajar : 3 tahun
2. Pindahan dari sekolah :......................................................................................
3. Diterima di sekolah ini : .....................................................................................
4. Alas an pindah : .....................................................................................
E. KETERANGAN KELUARGA
1. AYAH
a. Nama : I Wayan Suwira
b. TTL : Lembongan,17 Maret 1970
c. Agama : Hindu
d. Kewarganegaraan : Indonesia
e. Ijasah tertinggi : pilih dan lingkari
1. Pasca Sarjana (S2) 2. Sarjana (S1) 3. SMA 4. SMP 5. SD 6.Tidak tamat SD
f. Pekerjaan : pilih dan lingkari
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. Pegawai Instansi Swasta
4. Tukang Bangunan
5. Sopir
6. Pedagang Kecil
7. Pengusaha
8. Petani
g. Penghasilah perbulan (pilih dan lingkari)
1. Rp. 2.000.000 ke atas
2. Rp. 1.500.000 – Rp. 1.900.000
3. Rp. 1.000.000 – Rp. 1.400.000
4. Rp. 600.000 – Rp. 900.000
5. Rp. 500.000 ke bawah
h. Alamat :......................................................................................
.......................................................................................
i. No Tlp. :......................................................................................
j. Keteranagn (pilih dan lingkari) : a. Masih hidup b. Sudah Meninggal
2. IBU
a. Nama : Ni Nyoman Murniasih
b. TTL : Lembongan 31, Maret, 1972
c. Agama : Hindu
d. Kewarganegaraan : Indonesia
e. Ijasah tertinggi : pilih dan lingkari
1. Pasca Sarjana (S2) 2. Sarjana (S1) 3. SMA 4. SMP 5. SD 6.Tidak tamat SD
f. Pekerjaan : pilih dan lingkari
1. PNS
2. TNI/POLRI
 3. Pegawai Instansi Swasta
4. Tukang Bangunan
5. Sopir
6. Pedagang Kecil
7. Pengusaha
8. Petani
g. Penghasilah perbulan (pilih dan lingkari)
1. Rp. 2.000.000 ke atas
2. Rp. 1.500.000 – Rp. 1.900.000
3. Rp. 1.000.000 – Rp. 1.400.000
4. Rp. 600.000 – Rp. 900.000
5. Rp. 500.000 ke bawah
h. Alamat :......................................................................................
.......................................................................................
i. No Tlp. :......................................................................................
j. Keteranagn (pilih dan lingkari) : a. Masih hidup b. Sudah Meninggal
3. KETERANGAN WALI
a. Nama :......................................................................................
b. TTL :......................................................................................
c. Agama :......................................................................................
d. Kewarganegaraan :......................................................................................
e. Ijasah tertinggi : pilih dan lingkari
1. Pasca Sarjana (S2) 2. Sarjana (S1) 3. SMA 4. SMP 5. SD 6.Tidak tamat SD
f. Pekerjaan : pilih dan lingkari
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. Pegawai Instansi Swasta
4. Tukang Bangunan
5. Sopir
6. Pedagang Kecil
7. Pengusaha
8. Petani
g. Penghasilah perbulan (pilih dan lingkari)
1. Rp. 2.000.000 ke atas
2. Rp. 1.500.000 – Rp. 1.900.000
3. Rp. 1.000.000 – Rp. 1.400.000
4. Rp. 600.000 – Rp. 900.000
5. Rp. 500.000 ke bawah
h. Alamat :......................................................................................
.......................................................................................
i. No Tlp. :......................................................................................
j. Keteranagn (pilih dan lingkari) : a. Masih hidup b. Sudah Meninggal
F. FASILITAS KELURAGA
1. Fasilitas keluarga
 a. Lengkap
b. Cukup
c. Kurang
2. Sarana belajar (alat tulis, meja belajar, kursi dan lain-lain)
a. Lengkap
b. Cukup
c. Kurang
3. Kamar/tempat belajar
a. Lengkap
b. Cukup
c. Kurang
4. Media Pendidikan
a. Lengkap
b. Cukup
c. Kurang