FORMULIR BEASISWA

YAYASAN ALUMNI PEDULI

IPB (YAPI)

JENIS BEASISWA : LM/LP/Beasiswa Lainnya*

*lingkari sesuai jenis beasiswa yang akan dilamar
1. Nama Lengkap :Muhammad Husain
2. No. BPJS/Askes Lainnya :0001384666288
3. Fakultas/ Departemen :Sekolah Vokasi
4. NIM (Nomor Induk Mahasiswa) :J0401231102
5. Beasiswa yang pernah diterima :Belum ada
6. Biaya UKT :Rp. 7.500.000,00
7. Email :muhammadhusain1447@gmail.com
8. No HP :0881022309693
9. Golongan Darah :AB
10. Facebook :Muhammad Husain
11. Twitter :Tidak ada
12. Asal Daerah :Kabupaten Cirebon
13. Status Orangtua :
Ayah : a. Ada b. Almarhum
Ibu : a. Ada b. Almarhum
14. Pekerjaan Orangtua/wali
Bapak: 1. Karyawan Swasta
Ibu : 1=Tidak Bekerja
15. Pendidikan Bapak : S1
16. Pendidikan Ibu : Akademi/Diploma
17. No. HP Bapak :0895602336589
18. No. HP Ibu :081999441336
19. No. HP Teman dekat :088707833564
20. Alamat Lengkap Rumah :Jalan Tambas 1, Komplek Pemda 1 Blok B No 2, Rt 02
Rw 05, Desa Adhidharma, Kecamatan Gunung Jati, Kabupaten Cirebon

21. Penghasilan keluarga per bulan ( penghasilan kotor ):

- Bapak : Rp6.000.000,00
- Ibu : Rp-
- Saudara : Rp-
- Lainnya (wali,nenek, kakek) : Rp-
22. Rencana Pengeluaran Per bulan :
Makan : Rp.600.000,00
Print :Rp.50.000,00
Fotocopy :Rp.50.000,00
Transport :Rp.250.000,00
Pulsa : Rp.120.000,00
Kontrakan :Rp.950.000,00
23. RencanaTransportasisaatdi Kampus: OJEK
24. Besar keluarga 5 orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar)
25. Anak ke 3 dari 3 bersaudara
Siapasajatanggungankeluarga : Ibu danAnak

Subdit Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan dan Pengembangan
 FORMULIR BEASISWA
YAYASAN ALUMNI PEDULI
IPB (YAPI)

26. Luas Rumah : 6 p x 6 l

27. Luas Tanah : 9 p x 7 l
28. Apakahandaseorang perokok: Tidak
Jika Ya, sejak kapan anda pertama kali merokok?
29. Riwayat penyakit yang pernah dialami : -
30. Rencana Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp800.000,00/bulan
31. Adaanakputussekolahdalam keluarga : Tidak Ada
32. Kemampuan Berobatsecara medis : Mampu
33. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya
34. Jika tidakditerimadibeasiswa ini, dari manasumber pendanaananda untukmembiayai kuliah:
Orang Tua
35. Tabel Daftar Tanggungan Keluarga

Keluarga Nama Hubungan dalam Keluarga L/P Umur

Ayah
Ibu Linda Haryanti Istri dari ayah/IBU P 50 Tahun
Anak 1
Anak 2
Anak 3 Muhammad Husain Anak ke 3 L 18 Tahun
Anak 4
Anak 5
Kakek
Nenek
Saudara
............
............
............

BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR

Bantuan yang Diterima Ya Tidak

1. Beras Miskin (Raskin) ✔

2. Askeskin/Jamkesmas/BPJS ✔
3. Bantuan Langsung Tunai (BLT) ✔
4. Program Keluarga Harapan ✔
5. Beasiswa ketika SMA ✔
6. Bantuan Lain dari ✔
Pemda(beasiswa dll.)

Subdit Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan dan Pengembangan
 FORMULIR BEASISWA
YAYASAN ALUMNI PEDULI
IPB (YAPI)

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

No Pertanyaan Jawaban
Keterangan
1. Kepemilikan Rumah
1. Sendiri
2. Saudara
3. Kontrak
4. Wali
5. Nenek/Kakek
2. Dinding rumah 1. Bilik/kayu
2. Setengah tembok
3. Tembok
4. Seng
5. Lainnya..........
3. Atap rumah 1. Rumbia/daun kelapa kering
2. Seng
3. Genteng
4. Lainnya..........
4. Lantai rumah 1. Tanah
2. Kayu
3. Plester semen
4. Keramik
5. Lainnya..........
6. Ada berapa ruangan Jumlah : ...................
di rumah Rincian : ..................
7. Sumber air untuk 1. Sungai
minum 2. Sumur/mata air
3. PAM
4. Isi ulang
5. Lainnya..........
8. Sumber air untuk 1. Sungai
mandi, cuci 2. Sumur/mata air
3. PAM
5. Lainnya..........
9. Tempat mandi dan 1. Sungai
mencuci 2. Pancuran
3. WC umum
4. WC sendiri
5. Lainnya..........
10. Tempat BAB 1. Di kebun
2. Di sungai/empang
3. WC umum
4. WC sendiri
5. Lainnya..........
11. Daya listrik.....................watt

Subdit Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan dan Pengembangan
 FORMULIR BEASISWA
YAYASAN ALUMNI PEDULI
IPB (YAPI)

PEMILIKAN ASET

Ada Tidak Merk &

Lu
Ba
1 Kendaraan
1. Sepeda
2. Becak
3. Motor (jika ada sebutkan
keluaran tahun berapa)
4. Mobil
2 Elektronik
1. TV (ukuran)
2. Kulkas
3. VCD/DVD player
4. Rice Cooker
5. Mesin cuci
6. AC
7. HP
8. Notebook
9. Komputer
10. Ipad
11. Iphone
12. Tablet
13. Kamera
3 Pertanian, Perikanan,
dan Ternak
1. Sawah
2. Ladang/kebun
3. Tambak
4. Kolam (ikan)
5. Empang (ikan)
6. Sapi
7. Domba/Kambing

Subdit Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan dan Pengembangan
 FORMULIR BEASISWA
YAYASAN ALUMNI PEDULI
IPB (YAPI)

Form Deskripsi Diri

1. Ceritakan kegiatan Anda selama di sekolah (prestasi dan keorganisasian)
2. Ceritakan kegiatan Anda di luar sekolah (di keluarga atau di masyarakat)
3. Ceritakan perjuangan Anda yang menginspirasi selama menempuh pendidikan

Nama : Muhammad Husain

Asal SMA : SMK Daarut Tauhiid Boarding School Bandung
No HP : 0895355229439

Bismillah, Perkenalkan nama saya Muhammad Husain, saya lulusan SMK DAARUT TAUHIID
BOARDING SCHOOL BANDUNG, lahir dan tumbuh di Cirebon dan menyelesaikan masa SMA/K
saya di bandung selama 3 tahun jauh dari rumah yang telah melatih kemandirian untuk individu saya
sendiri.

3 tahun bersekolah di SMK DAARUT TAUHIID dengan jurusan TKJ (Teknik Komputer dan
Jaringan) bukanlah pengalaman yang mudah untuk dilupakan, menuntut ilmu agama di pesantren
sembari meningkatkan nilai-nilai akademik, tak hanya itu, menyibukkan diri dalam organisasi untuk
mengisi portfolio juga menjadi salah satu agenda rutin yang masuk kedalam jadwal kegiatan saya.

Saat dikelas 10 saya menjabat sebagai Ketua DesainPedia Dengan jobdesc yaitu berupa Mendesain
seluruh keperluan medi social yang berhubungan dengan organisasi.

Lalu saya lanjutkan dikelas 11 dengan menjabat sebagai Ketua Media dan Jurnalistik dengan
jobdesc yaitu mengawasi 6 divisi yaitu Jurnalistik, IST Live, IST Merch, DesainPedia, IST TV, dan
Podcist (Podcast). Dan menjadi Ketua Pelaksana dari event Nasional yaitu SPHATIKA (Seperhalatan
Multimedia milenial berkarya).

Dan saya tutup dengan jabatan MPK Divisi Multimedia di kelas 12

Selain hanya menjabat, saya juga kerap menjadi ketua panitia maupun anggota dalam sebuah
event/kegiatan. Contohnya

Pada tahun 2022 SMK Daarut Tauhiid mrngadakan acara SPHATIKA 3.0 dimana acara ini
adalah Milad dari SMK Daarut Tauhiid Dengan target peserta offline sebanyak 1000 orang dan
online 5000 orang lalu ada lomba berupa Fotografi, Short Movie, 3D Desain, dan Motion Graphic.
Acara ini dihadiri oleh Anjas Maradita dan Ka Benny Kadarhariarto yang dilaksanakan pada
22 Januari 2022 dan bekerja sama dengan sponsor dari PERTAMINA, Sosro, AIMTOP Indo,
MQTV, Arale Craft, JO Sejahtera, Lekas Studio, dan lainnya. Didalam event ini saya dipercaya
menjadi Ketua pelaksana.

Subdit Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan dan Pengembangan
 FORMULIR BEASISWA
YAYASAN ALUMNI PEDULI
IPB (YAPI)

Lalu saat kegiatan/acara SPHATIKA 2.0 Saya menjadi PJ Desain

Saat acara Wisuda 2022 saya menjadi bagian PJ Dekorasi
Saat acara Muamalah Kajian Aa Gym saya menjadi bagian PJ Merch
Saat acara Rapat Kerja OSIS saya menjadi bagian PJ Desain
Saat acara Piala Santri Internal saya menjadi bagian PJ Desain

Berbagai macam pengalaman organisasi ini membuat saya ingin terus meningkatkan kemampuan saya ber
organisasi dan meningkatkan skill leadership saya.

Kegiatan saya diluar sekolah maupun di masyarakat tidak jauh dari mengasah skill leadership dan
menambah relasi yang saya miliki.

Saya mengikuti program FALP ( Future Agile Leader Program ) BATCH 2 di tahun 2022 dimana
program leadership ini merupakan program yang di usung oleh Himpunan Alumni IPB, melalui program
ini Alhamdulillah saya berhasil menggarap predikat sebagai Top 10 Best Young Leaders, dimana secara
tidak langsung melalui program ini lah saya bisa masuk IPB bersama 9 orang teman saya yang lain,
karena hadiahnya berupa masuk IPB tanpa tes dan bebas memilih jurusan.

Tahap akhir dari timeline FALP Batch 2 adalah social Project dimana, social project yang saya usung
ialah berupa Steert Tahfidz Program, social project ini adalah program yang berfokus pada meningkatkan
perkembangan ilmu agama anak-anak usia dini khususnya anak-anak jalanan dan kurang mampu dalam
menghafal Al-Quran hingga nantinya dapat menjalin kerjasama dengan Lembaga social untuk beasiswa
bersekolah pada tahun mendatang.

Program yg masih berjalan hingga saat ini membuat saya menjadi pribadi yang lebih bertanggung
jawab dengan project saya dan juga tentunya membantu anak-anak untuk mendapatkan brasiswa tahfidz
sesuai dengan output program ini.

Menjalani masa SMK di boarding school tentunya dengan aktivitas yang lebih padat dari pada sekolah
menengah atas pada umumnya, pada tahun terakhir saya di SMK dengan kesibukan dimulai dari kegitan
boarding, kegiatan sekolah, ujian sertfikasi Mikrotik international, hingga persiapan wisuda ternyata
masih harus ditambah dengan kesibukan menyusun project sosial FALP, dimulai dari bulan agustus
hingga november dengan beberapa timeline yang sudah diatur dan ditutup dengan leadership camp di
sukabumi, dan awarding best young leaders.

Kesibukan itu sebenarnya bukanlah masalah besar untuk waktu yang saya miliki banyak dan luang,
namun di sisi lain karena saya di boarding school maka perizinan device dan waktu juga harus menjadi
concern pertama, mengusung social project yang harus turun lapangan atau menjalankan program dengan
meninggalkan kelas pelajaran untuk dispensasi, mengurus perizinan device hingga tengah malam, bolak
balik asrama-sekolah hanya untuk menyusun laporan, hingga weekend yang harus webinar leadership
dimana itu merupakan salah satu timeline FALP.

Namun, melihat anak-anak jalanan mulai menghafal, melihat mereka exited menghafal dan belajar
mengenai Al-Quran, tidak membuat saya memiliki penyesalan atas perjuangan yang saya kerahkan guna
menuntaskan social project ini.

Video Dokumentasi Social Project dapat diakses di : https://www.instagram.com/reel/Cly0oyQOVC4/?

igshid=MTI1ZDU5ODQ3Yw==

Subdit Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan dan Pengembangan
 FORMULIR BEASISWA
YAYASAN ALUMNI PEDULI
IPB (YAPI)

Form Deskripsi Keluarga

1. Ceritakan tentang kedua orang tua Anda (status, pendidikan, dan pekerjaan)

Subdit Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan dan Pengembangan
 FORMULIR BEASISWA
YAYASAN ALUMNI PEDULI
IPB (YAPI)

Rencana Anda jika tidak lolos Beasiswa Yayasan Alumni Peduli IPB.
Lolos tidak lolosnya saya dalam program beasiswa yayasan alumni peduli ipb bukan merupakan
sesuatu yang dapat saya kehendaki, Namun masih bisa saya coba ikhtiarkan, tujuan awal untuk
meringankan tanggung jawab orang tua dalam membiayai saya kuliah dan tentunya melanjutkan khidmat
saya dengan menjadi bagian dari keluarga besar himpunan alumni ipb menjadi kiat pertama atau menjadi
dasar dari alasan saya untuk mengikhtiarkan kesempatan ini.

Namun jika memang belum diberikan kesempatan, maka ikhtiar saya pun tidak pula terhenti sampai
disini, melainkan saya juga tahu IPB memiliki banyak program beasiswa yang diperuntukan untuk
mahasiswa/i nya, tentunya dengan kebutuhan dan timeline yang ada, untuk itu dengan meraih berbagai
macam prestasi dan peluang, saya akan masih mencari beasiswa lain sembari mencoba meningkatkan soft
skill maupun hardskill yang sama miliki guna meningkatkan kualitas pribadi/individual saya sendiri.

Tak lupa juga dengan meneruskan program yang sudah saya cetuskan saat FALP kmarin, mengasah
skill leadership hingga meningkatkan value dan relasi saya sendiri.

Semuainformasi yang saya berikan benar. Jika adainformasi yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya
bersedia diberikan sanksi dikeluarkan dari beasiswa/bantuan biaya pendidikan yang sudah saya terima dan tidak akan
mendapat beasiswa lagi.
Bogor,27 Juni 2023
Mengetahui,

Orang Tua/Wali Tertanda

(…………………………….…..) (…………………………….…..)

Subdit Kesejahteraan Mahasiswa

Direktorat Kemahasiswaan dan Pengembangan
 FORMULIR BEASISWA
YAYASAN ALUMNI PEDULI
IPB (YAPI)

Kelengkapan Berkas dan Persyaratan Pendaftaran :

1. Mengisi Formulir Beasiswa Yayasan Alumni Peduli Pendidikan IPB. Silahkan download di link :
https://bit.ly/FormulirBeasiswaYAPITahun2023
2. Mengisi Formulir Online di link : https://bit.ly/FormulirOnlineBeasiswaYAPI2023 dan melamar
beasiswa di website studentportal.ipb.ac.id
3. Kartu Keluarga (KK)
4. Surat Keterangan Penghasilan Orangtua (Ayah dan Ibu, jika Ibu sebagai Ibu Rumah Tangga saja,
mohon dilampirkan surat keterangan sebagai Ibu Rumah Tangga dari RT/RW/Lurah/Kepala Desa)
5. Melampirkan Fotocopy Raport kelas XII
6. Membuat artikel ringkas tentang leadership
7. Surat Lamaran Pengajuan Beasiswa di link https://bit.ly/SuratLamaranBeasiswaYAPI2023
8. Syarat Khusus
 Sertifikat Penghargaan Prestasi (Beasiswa LP)
9. Mengunggah Formulir dan Seluruh berkas pada isian Formulir Online (Point
2) Format Berkas:
- File PDF (Ukuran max 5MB)
- Format Nama file : NAMA_NIM_Kode Jenis Beasiswa (LM/LP/Beasiswa Lainnya)

Catatan : Beri tanda √ pada Kotak jika sudah dilengkapi.

Subdit Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan dan Pengembangan Karir