KUISIONER

ASPEK SOSIAL, EKONOMI, BUDAYA DAN KESEHATAN MASYARAKAT

Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup
Apartemen Silkwood Residence

No. .
A. IDENTITAS RESPONDEN
1.Nama responden : ......................................................................................................

2. Jenis kelamin : 1 . Laki-laki 2 . Perempuan

3. Umur : ........ tahun

4. Status : 1 . Kawin 2 . Tidak kawin

5. Agama : 1 . Islam 3 . Katholik 5 . Protestan

2 . Hindu 4 . Budha 6 . ………………………..
6. Status di masyarakat : 1 . Perangkat Kelurahan / Desa
2 . Tokoh masyarakat (RT, RW, Sesepuh, T. Agama, T. Adat. ,dll )
3 . Masyarakat biasa

7. Alamat responden,
1. RT / RW : ......................................................................................
2. Kampung : ......................................................................................
3. Kelurahan / Desa : ......................................................................................
4. Kecamatan : ......................................................................................
8. Status tempat tinggal
1 Hak milik 3 . Sewa / kontrak dari ….........................
2 Milik Orang Tua 4 . Rumah Dinas …….........................

9. Pendidikan terakhir : 1 . Tidak sekolah 4 . SLTA/Madrasah Aliyah

2 . SD/Madrasah Ibtidaiyah 5 . Akademi (D1-D3)
3 . SLTP/Madrasah Tsanawiyah 6 . Sarjana (S1-S3)

10. Lama tinggal di daerah ini :

1 . kurang dari 1 tahun 2 . 1 - 5 tahun 3 . lebih dari 5 tahun

11. Mata pencaharian :

1 . PNS 5 . Buruh 9 . Pensiunan Lainnya
2 . TNI/POLRI 6 . Pedagang asongan/ warung. 10 . Pelajar/Mahasiswa
3 . Karyawan ( Swasta) 7 . Wiraswasta ………………… 11 . Ibu Rumah Tangga
4 . Petani (Pemilik/ Penggarap) 8 . Jasa/ sopir dll. 12 . Tidak bekerja

12. Penghasilan keluarga per bulan : Rp ...........................................................

13. Jumlah anggota keluarga (tdk termasuk Responden) : ......... orang
1 . Orang tua/mertua jumlah . Usia ............. Pendidikan/Sekolah ya / tidak .
2 . Isteri / Suami jumlah . Usia ............. Pendidikan/Sekolah ya / tidak .
3 . Kakak/Adik jumlah . Usia ............. Pendidikan/Sekolah ya / tidak .
4 . Anak jumlah . Usia ............. Pendidikan/Sekolah ya / tidak .

B. SOSIAL EKONOMI DAN BUDAYA

B1. SOSIAL BUDAYA

hal 1
 14. Bentuk kegiatan kemasyarakatan yang masih ada daerah ini dan dilakukan hingga sekarang ?
1 . Arisan 4 . Peribadatan 7 . Tidak ada
2 . PKK 5 . Pengajian
3 . Karang Taruna 6 . Lembaga Masyarakat Desa (LMD)

15. Bentuk kegiatan adat dan keagamaan apa yang masih berlangsung di sini hingga sekarang ?
1 . Perayaan hari besar keagamaan 4 . Upacara adat perkawinan
2 . Upacara adat khitanan 5 . Lainnya ...........................
3 . Kegiatan adat setempat

16. Bagaimana bentuk hubungan antar penduduk asli dengan warga pendatang (bila ada) ?
1 . Kegiatan pengajian bersama 5 . Tolong menolong dalam bidang pertanian
2 . Kegiatan peribadatan 6 . Tolong menolong apabila terjadi kematian
3 . Kegiatan adat di lingkungan sekitar 7 . Keamanan lingkungan bersama
4 . Kerja bakti / gotong royong 8 . Tidak ada

17. Bentuk pembauran yang paling menonjol antara penduduk asli dengan pendatang di daerah ini ?
1 . Terjadinya perkawinan
2 . Kerjasama usaha/dagang
3 . Kekeluargaan dan tolong menolong

18. Apakah di sini pernah terjadi perselisihan (konflik sosial) antara masyarakat setempat dengan kegiatan suatu
proyek / industri / perusahaan ?
1 . Pernah 2 . Tidak pernah 3 . Tidak tahu

19. Jika pernah, perselisihan (konflik sosial) yang terjadi dalam hal :
1 . Kesempatan kerja / usaha 4 . Gangguan lalu lintas
2 . Sumber air bersih 5 . Pencemaran Air / udara / Tanah
3 . Pembebasan lahan 6 . Lainnya

20. Bila masyarakat berselisih dengan perusahaan / proyek, langkah-langkah apa yang Bpk/Ibu sarankan untuk
dilakukan ?
1 . Secara pribadi masing-masing menyelesaikan dengan pihak perusahaan/proyek
2 . Melakukan musyawarah dengan pihak aparat desa, RW , RT untuk disampaikan kepada pimpinan proyek
3 . Menyampaikan permasalahan diwakili oleh Ketua Adat/tokoh masyarakat
4 . Masyarakat secara langsung menyampaikan tertulis kepada pimpinan proyek
5 . Melakukan demontrasi dengan menggalang massa

B2. PERSEPSI MASYAKARAT

21. Manfaat apa (pilih satu yg paling utama) yang sudah dan/atau sedang dirasakan oleh Bpk/Ibu dan masyarakat
dengan adanya kegiatan yang sudah berjalan ?
1 . Kesempatan kerja 2 . Peluang berusaha
3 . Meningkatnya Harga Tanah 4 . Terbukanya Akses Jalan
5 . Lainnya...............

22. Menurut pendapat Bpk/Ibu, dampak negatif apa (pilih satu yg paling utama) yang sudah dan/atau sedang
dirasakan Bapak/Ibu terkait kegiatan yang sudah berjalan ?
1 . Timbulnya Banjir 5 . Gangguan Lalu Lintas
2 . Peningkatan Kebisingan 6 . Konflik Sosial
3 . Pencemaran udara 7 . Pencemaran Air Permukaan
4 . Meningkatnya jumlah vektor penyakit 8 . Lainnya...........................

hal 2
 23. Menurut pendapat Bpk/Ibu, kompensasi (timbal balik) (pilih satu yg paling utama) apa yang harus dilakukan
terhadap masyarakat sekitarnya dengan adanya pembangunan ini ?
1 . Perbaikan sarana dan prasarana desa/kelurahan 4 . Bantuan pengobatan kepada masyarakat
2 . Kesempatan kerja dan berusaha 5 . Mengadakan pelatihan
3 . Pembangunan fasilitas sosial dan umum 6 . Tidak tahu

24. Kesempatan kerja apa yang diinginkan di kegiatan ini ?

1 . Pekerja harian/buruh 3 . Karyawan administrasi
2 . Satpam/Security 4 . Lainnya ......

25. Peluang usaha apa yang ingin diwujudkan dengan adanya kegiatan ini ?
1 . Pensuplai barang dan bahan bagi kebutuhan kegiatan
2 . Kantin/rumah makan
3 . Usaha dagang di kegiatann
4 . Tidak ada

B2. PERSEPSI PENGHUNI ATAU PEKERJA

26. Apa status apartemen yang bapak/ibu tinggali ?

1 . Milik Sendiri 2 . Sewa

27. Apa yang membuat anda tinggal di apartemen ini ?

1 . Aksesibilitas 2 . Harga
3 . Kenyamanan dan Keamanan 4 . Gaya Hidup
5 . Lainnya……

28. Manfaat apa (pilih satu yan paling utama) yang sudah dan/atau sedang dirasakan oleh Bpk/Ibu dan
masyarakat dengan adanya kegiatan yang sudah berjalan ?
1 . Kesempatan kerja 4 . Tersedianya Hunian
2 . Peluang Berusaha 5 . Lainnyaa…
3 . Aksesibilitas

29. Menurut pendapat Bpk/Ibu, apa yang menjadi masalah dan keluhan selama tinggal di apartemen ini (pilih satu
yan paling utama)?
1 . Lahan Parkir 4 . Kejelasan IPL
2 . Keamanan dan Kenyamanan 5 . Komunikasi dengan pengelola
3 . Terkait Utilitas Gedung 5 . Konflik Sosial
3 . Terkait Utilitas Gedung 5 . Lainnyaa…

B3. EKONOMI

30. Menurut pendapat Anda, apakah kondisi perekonomian di sini akan meningkat dengan adanya
kegiatan ini ?
1 . Ya 2 . Tidak 3 . Tidak tahu

31. Pengeluaran keluarga perbulan

1. <1.000.000
2. 1.000.000-2.000.000
3. 2.000.001-3.000.000
4. 3.000.001-4.000.000

hal 3
 4 . >4.000.000

C. KESEHATAN MASYARAKAT
Gambaran tentang sanitasi lingkungan, penyakit, dan kebiasaan berobat responden

32. Bangunan rumah Bpk/Ibu terbuat dari :

1 . Tembok 2 . Setengah tembok-kayu 3 . Papan / kayu 4 . Anyaman Bambu

33. Lantai rumah Bpk/Ibu terbuat dari :

1 . Keramik 4 . Batu bata 7 . Kayu
2 . Tegel 5 . Batu Alam
3 . Floor/plester Semen 6 . Tanah

34. Atap rumah Bpk/Ibu terbuat dari :

1 . Asbes 2 . Genteng 3 . Rumbia 4 . Seng

35. Sumber air bersih untuk keperluan memasak keluarga Bpk/Ibu diperoleh dari :
1. Sumur Bor 4 . Hidrant umum 7 . Sungai ..........................
2. Sumur Gali 5 . Penjual air (beli)
3. PAM / Ledeng 6 . Mata air terlindung

36. Sumber air bersih untuk keperluan mandi dan cuci keluarga Bpk/Ibu diperoleh dari :
1 . Sumur Bor 4 . Hidrant umum 7 . Sungai ..........................
2 . Sumur Gali 5 . Penjual air (beli)
3 . PAM / Ledeng 6 . Mata air terlindung

37. Dimana Bapak/Ibu kalau berhajat (buang air besar) ?

1 . Jamban/WC keluarga dengan septik tank 4 . Empang / kolam / tambak
2 . Jamban/WC keluarga tanpa septik tank (ke empang/sungai) 5 . Kali / sungai ..........................

3 . WC Umum (MCK) 6 . Kebun

38. Jenis sarana pembuangan air limbah (SPAL) rumah tangga yang Bpk/Ibu miliki berupa :
1 . Bangunan penampungan air limbah 3 . Saluran ke pekarangan
2 . Saluran air (got-selokan) 4 . Saluran ke sungai

39. Cara pembuangan sampah yang Bpk/Ibu lakukan :

1 . Dikumpulkan dan dibuang ke Tempat TPA 4 . Di buang ke sungai
2 . Sebagai penimbun tanah 5 . Dibakar
3 . Dibuat pupuk

40. Bila anggota keluarga Bpk/Ibu sakit, kemana biasanya Bapak/Ibu berobat ?
1 . Dokter praktek 4 . Dukun / Pengobatan Alternatif
2 . Puskesmas 5 . Menggunakan obat ringan beli di warung
3 . Balai Pengobatan 6 . Menggunakan obat tradisional

Catatan :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

Responden, Surveyor,

hal 4
( .................................. ) ( ................................ )

hal 5