1 LOG SHEET PEMEGANG SERTIFIKAT KOMPETENSI PENYUSUN DOKUMEN AMDAL

IDENTITAS PEMEGANG SERTIFIKAT KTPA

1. Nama :  

2. Nomor Registrasi :  

A. Daftar  Pengalaman Menyusun Dokumen Amdal selama tiga (3) tahun

Memegang Sertifikat
 
1. Dokumen Amdal disusun ke - 1

1 Judul proyek/ :
pekerjaan
2 Lembaga/Perusahaan Penyedia Jasa Penyusun (LPJP) Dokumen Amdal:
a Nama :
b Alamat :
c Nomor Registrasi (KLH) :
d Telepon & Email : e:
3 Lokasi Proyek :
4 Waktu Pelaksanaan : bln …………. s/d bln …………. thn ……….. (= ……bln)
5 Pemrakarsa Paraf & Stempel
a Nama :
b Alamat :
c Telepon :
d Tanggal :
6 Komisi Penilai Paraf & Stempel
a Pusat, Prov, Kab/Kota :
b Alamat :
c Telepon :
d Tanggal :
7 Status Dokumen (beri tanda silang X jawaban terpilih)
a Proses …
b Telah disetujui No. Surat keputusan:
(copy surat keputusan harus dilampirkan!)
8 Posisi Pemegang Sertifikat dalam Tim (beri tanda silang X jawaban terpilih):
a Ketua Tim Penyusun Dokumen Amdal b Anggota Tim Penyusun Dokumen Amdal
9 Selain Posisi sebagaimana butir (8), juga merangkap sebagai Ahli spesialis bidang
(beri tanda silang X jawaban terpilih):
a Ahli bidang Fisik-Kimia c Ahli bidang Sosial-Ekonomi - Budaya
b Ahli bidang Biologi d Ahli bidang Kesehatan Masyarakat
e Ahli Deskripsi Proyek
Keterangan: untuk a, b, c, dan d tuliskan lebih spesifik misal sebagai tenaga ahli:
kualitas air/kualitas udara/kebisingan/ geologi/tata-ruang/tanah/ biologi perairan/biologi
terrestrial/ekonomi/Sosial/Budaya/ lainnya……………(mohon diisi di bawahh ini):
Spesifikasi ahli: …
2 LOG SHEET PEMEGANG SERTIFIKAT KOMPETENSI PENYUSUN DOKUMEN AMDAL

2. Dokumen Amdal disusun ke – 2

1 Judul proyek/ :
pekerjaan
2 Lembaga/Perusahaan Penyedia Jasa Penyusun (LPJP) Dokumen Amdal:
a Nama :
b Alamat :
c Nomor Registrasi (KLH) :
d Telepon & email : e:
3 Lokasi Proyek :
4 Waktu Pelaksanaan : bln …………. s/d bln …………. thn ……….. (= ……bln)
5 Pemrakarsa Paraf & Stempel
a Nama :
b Alamat :

c Telepon :
d Tanggal :
6 Komisi Penilai Paraf & Stempel
a Pusat, Prov, Kab/Kota :
b Alamat :

c Telepon :
d Tanggal :
7 Status Dokumen (beri tanda silang X jawaban terpilih)
a Proses …
b Telah disetujui No. Surat keputusan:
(copy surat keputusan harus dilampirkan!)
8 Posisi Pemegang Sertifikat dalam Tim (beri tanda silang X jawaban terpilih):
a Ketua Tim Penyusun Dokumen Amdal b Anggota Tim Penyusun Dokumen Amdal
9 Selain Posisi sebagaimana butir (8), juga merangkap sebagai Ahli spesialis bidang
(beri tanda silang X jawaban terpilih):
a Ahli bidang Fisik-Kimia c Ahli bidang Sosial-Ekonomi - Budaya
b Ahli bidang Biologi d Ahli bidang Kesehatan Masyarakat
e Ahli Deskripsi Proyek
Keterangan: untuk a, b, c, dan d tuliskan lebih spesifik misal sebagai tenaga ahli:
kualitas air/kualitas udara/kebisingan/ geologi/tata-ruang/tanah/ biologi perairan/biologi
terrestrial/ekonomi/Sosial/Budaya/ lainnya……………(mohon diisi di bawahh ini):
Spesifikasi ahli: …
3 LOG SHEET PEMEGANG SERTIFIKAT KOMPETENSI PENYUSUN DOKUMEN AMDAL

3. Dokumen Amdal disusun ke - 3

1 Judul proyek/ :
pekerjaan
2 Lembaga/Perusahaan Penyedia Jasa Penyusun (LPJP) Dokumen Amdal:
a Nama :
b Alamat :
c Nomor Registrasi (KLH) :
d Telepon & email : e:
3 Lokasi Proyek :
4 Waktu Pelaksanaan : bln …………. s/d bln …………. thn ……….. (= ……bln)
5 Pemrakarsa Paraf & Stempel
a Nama :
b Alamat :

c Telepon :
d Tanggal :
6 Komisi Penilai Paraf & Stempel
a Pusat, Prov, Kab/Kota :
b Alamat :

c Telepon :
d Tanggal :
7 Status Dokumen (beri tanda silang X jawaban terpilih)
a Proses …
b Telah disetujui No. Surat keputusan:
(copy surat keputusan harus dilampirkan!)
8 Posisi Pemegang Sertifikat dalam Tim (beri tanda silang X jawaban terpilih):
a Ketua Tim Penyusun Dokumen Amdal b Anggota Tim Penyusun Dokumen Amdal
9 Selain Posisi sebagaimana butir (8), juga merangkap sebagai Ahli spesialis bidang
(beri tanda silang X jawaban terpilih):
a Ahli bidang Fisik-Kimia c Ahli bidang Sosial-Ekonomi - Budaya
b Ahli bidang Biologi d Ahli bidang Kesehatan Masyarakat
e Ahli Deskripsi Proyek
Keterangan: untuk a, b, c, dan d tuliskan lebih spesifik misal sebagai tenaga ahli:
kualitas air/kualitas udara/kebisingan/ geologi/tata-ruang/tanah/ biologi perairan/biologi
terrestrial/ekonomi/Sosial/Budaya/ lainnya……………(mohon diisi di bawahh ini):
Spesifikasi ahli: …
4 LOG SHEET PEMEGANG SERTIFIKAT KOMPETENSI PENYUSUN DOKUMEN AMDAL

4. Dokumen Amdal disusun ke - 4

1 Judul proyek/ :
pekerjaan
2 Lembaga/Perusahaan Penyedia Jasa Penyusun (LPJP) Dokumen Amdal:
a Nama :
b Alamat :
c Nomor Registrasi (KLH) :
d Telepon & email : e:
3 Lokasi Proyek :
4 Waktu Pelaksanaan : bln …………. s/d bln …………. thn ……….. (= ……bln)
5 Pemrakarsa Paraf & Stempel
a Nama :
b Alamat :

c Telepon :
d Tanggal :
6 Komisi Penilai Paraf & Stempel
a Pusat, Prov, Kab/Kota :
b Alamat :

c Telepon :
d Tanggal :
7 Status Dokumen (beri tanda silang X jawaban terpilih)
a Proses …
b Telah disetujui No. Surat keputusan:
(copy surat keputusan harus dilampirkan!)
8 Posisi Pemegang Sertifikat dalam Tim (beri tanda silang X jawaban terpilih):
a Ketua Tim Penyusun Dokumen Amdal b Anggota Tim Penyusun Dokumen Amdal
9 Selain Posisi sebagaimana butir (8), juga merangkap sebagai Ahli spesialis bidang
(beri tanda silang X jawaban terpilih):
a Ahli bidang Fisik-Kimia c Ahli bidang Sosial-Ekonomi - Budaya
b Ahli bidang Biologi d Ahli bidang Kesehatan Masyarakat
e Ahli Deskripsi Proyek
Keterangan: untuk a, b, c, dan d tuliskan lebih spesifik misal sebagai tenaga ahli:
kualitas air/kualitas udara/kebisingan/ geologi/tata-ruang/tanah/ biologi perairan/biologi
terrestrial/ekonomi/Sosial/Budaya/ lainnya……………(mohon diisi di bawahh ini):
Spesifikasi ahli: …
5 LOG SHEET PEMEGANG SERTIFIKAT KOMPETENSI PENYUSUN DOKUMEN AMDAL

5. Dokumen Amdal disusun ke - 5

1 Judul proyek/ :
pekerjaan
2 Lembaga/Perusahaan Penyedia Jasa Penyusun (LPJP) Dokumen Amdal:
a Nama :
b Alamat :
c Nomor Registrasi (KLH) :
d Telepon & email : e:
3 Lokasi Proyek :
4 Waktu Pelaksanaan : bln …………. s/d bln …………. thn ……….. (= ……bln)
5 Pemrakarsa Paraf & Stempel
a Nama :
b Alamat :

c Telepon :
d Tanggal :
6 Komisi Penilai Paraf & Stempel
a Pusat, Prov, Kab/Kota :
b Alamat :

c Telepon :
d Tanggal :
7 Status Dokumen (beri tanda silang X jawaban terpilih)
a Proses …
b Telah disetujui No. Surat keputusan:
(copy surat keputusan harus dilampirkan!)
8 Posisi Pemegang Sertifikat dalam Tim (beri tanda silang X jawaban terpilih):
a Ketua Tim Penyusun Dokumen Amdal b Anggota Tim Penyusun Dokumen Amdal
9 Selain Posisi sebagaimana butir (8), juga merangkap sebagai Ahli spesialis bidang
(beri tanda silang X jawaban terpilih):
a Ahli bidang Fisik-Kimia c Ahli bidang Sosial-Ekonomi - Budaya
b Ahli bidang Biologi d Ahli bidang Kesehatan Masyarakat
e Ahli Deskripsi Proyek
Keterangan: untuk a, b, c, dan d tuliskan lebih spesifik misal sebagai tenaga ahli:
kualitas air/kualitas udara/kebisingan/ geologi/tata-ruang/tanah/ biologi perairan/biologi
terrestrial/ekonomi/Sosial/Budaya/ lainnya……………(mohon diisi di bawahh ini):
Spesifikasi ahli: …
6 LOG SHEET PEMEGANG SERTIFIKAT KOMPETENSI PENYUSUN DOKUMEN AMDAL

B. Daftar Pengembangan Profesi Berkelanjutan (PPB): Pelatihan Tambahan,

Studi Pribadi, Presentasi dan Publikasi Kertas Kerja, Seminar dan
Konferensi, atau Kegiatan Relevan Lain Selama Tiga (3) Tahun Memegang
Sertifikat
 

1. Kegiatan PPB ke-1

1 Bentuk kegiatan :
2 Judul/tema kegiatan :
3 Penyelenggara :
4 Bertempat di :
5 Waktu (tgl/bln/thn) :
6 Uraian kegiatan :

7 Bukti terlampir : Copy Surat Keterangan / Sertifikat/ lainnya

2. Kegiatan PPB ke-2

1 Bentuk kegiatan :
2 Judul/tema kegiatan :
3 Penyelenggara :
4 Bertempat di :
5 Waktu (tgl/bln/thn) :
6 Uraian kegiatan :

7 Bukti terlampir : Copy Surat Keterangan / Sertifikat/ lainnya

7 LOG SHEET PEMEGANG SERTIFIKAT KOMPETENSI PENYUSUN DOKUMEN AMDAL

3. Kegiatan PPB ke-3

1 Bentuk kegiatan :
2 Judul/tema kegiatan :
3 Penyelenggara :
4 Bertempat di :
5 Waktu (tgl/bln/thn) :
6 Uraian kegiatan :

7 Bukti terlampir : Copy Surat Keterangan / Sertifikat/ lainnya

4. Kegiatan PPB ke-4

1 Bentuk kegiatan :
2 Judul/tema kegiatan :
3 Penyelenggara :
4 Bertempat di :
5 Waktu (tgl/bln/thn) :
6 Uraian kegiatan :

7 Bukti terlampir : Copy Surat Keterangan / Sertifikat/ lainnya

8 LOG SHEET PEMEGANG SERTIFIKAT KOMPETENSI PENYUSUN DOKUMEN AMDAL

5. Kegiatan PPB ke-5

1 Bentuk kegiatan :
2 Judul/tema kegiatan :
3 Penyelenggara :
4 Bertempat di :
5 Waktu (tgl/bln/thn) :
6 Uraian kegiatan :

7 Bukti terlampir : Copy Surat Keterangan / Sertifikat/ lainnya

Saya Pemegang Sertifikat Kompetensi Penyusun Dokumen Amdal dengan nomor

registrasi: …………………………………. bertandatangan di bawah ini menyatakan telah
melaksanakan pemeliharaan kompetensi melalui pengalaman Menyusun Dokumen
Amdal dan Pengembangan Profesi Berkelanjutan (PPB) tersebut di atas dengan
sebenar-benarnya dan bertanggungjawab apabila terdapat hal yang sebaliknya dari
uraian dimaksud.

…………………..,
……………………..20…..
Pemegang Sertifikat Kompetensi
Penyusun Dokumen Amdal,

……………………………………………
(tandatangan & nama lengkap)