................................, .....................................

2019

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Hal : Persetujuan Denah Bangunan
Industri Kosmetik

Kepada Yth,
Direktur Pengawasan Kosmetik
BADAN POM

Bersama surat ini kami mengajukan permohonan Persetujuan Denah Bangunan Industri
Kosmetik dengan data perusahaan sebagai berikut:
1. Nama Perusahaan :
2. Alamat pabrik :
3. Alamat kantor :
4. Nama Direktur :
5. Nama PJT :
6. Luas tanah : .....x ....m2
7. Golongan :
8. Bangunan :
a. Ukuran ......x ....m2
b. Spesifikasi bangunan untuk area bersih dan area non bersih
a) Lantai.........................
b) Langit – langit....................
c) Pintu dan kusen............
d) Ventilasi....................
e) Atap dan kerangka...............
f) Konstruksi bangunan.............
g) Penerangan....................
9. Bentuk & kapasitas sediaan yang akan diproduksi pertahun................
10. Nilai investasi diluar tanah dan bangunan................
11. Perencanaan............
12. Perizinan yang dimiliki
a. NIB
b. TDI/IUI
c. SIUP
d. HO
e. NPWP
f. Denah (lama)
g. Izin Produksi Kosmetik

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasamannya kami
ucapkan terima kasih.

Pimpinan PT ..................................

.........................

Catt: Dilampirkan:
- denah bangunan rangkap 6 skala 1: 100
- f.copy perizinan