KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB

NATIONAL SINGLE WINDOW DI BADAN POM (E-BPOM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
Bersedia menjadi penanggung jawab atau menunjuk orang yang dikuasakan untuk penanggung jawab
NSW kepada :
Nama :
Alamat :
Telp. Penanggung Jawab :
No. SIK : (Jabatan :
E-mail :

Data di atas kami nyatakan dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ................................
Tanda tangan
Materai 6000

Nama, Jabatan
Cap/Stempel

Catatan :
1. E-mail yang digunakan harus bersifat personal karena nama login dan password yang
digunakan akan dikirim ke e-mail ini. Juga diperhatikan apabila penanggung jawab
berhenti bekerja di perusahan (resign).
2. SIK : Surat Ijin Kerja Apoteker penanggung jawab, diisi untuk perusahaan importir bahan
baku obat