FORMAT UNTUK PERMOHONAN TAHAP 1

No :
Lampiran : satu berkas
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Lokasi, Bangunan atau Tempat Usaha yang akan
digunakan sebagai Pabrikan/Penyalur/TPE/Importir Minuman Mengandung Etil
Alkohol (MMEA) dalam Rangka untuk Mendapatkan Nomor Pokok Pengusaha
Barang Kena Cukai (NPPBKC)
Kepada
Yth Menteri Keuangan Republik Indonesia
u.p. Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan
Bea dan Cukai Tipe Madya Pabean A Denpasar
Di Denpasar

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : .....
Pekerjaan / Jabatan : .....
Alamat : .....
Nomor telepon : …..
Alamat posel (e-mail) : …..
Bertindak atas nama:
Nama Pemilik : .....
Nama Pemilik :……
NPWP Pemilik : .....
Nomor Telepon : .....
Alamat posel (e-mail) : …..

Mengajukan Permohonan Pemeriksaan Lokasi, Bangunan atau Tempat Usaha yang akan digunakan
sebagai Pabrikan/Penyalur/TPE/Importir Minuman Mengandung Etil Alkohol (MMEA) dalam Rangka
untuk Mendapatkan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC) dengan rincian sebagai
berikut :
1. Perusahaan:
a. Nama : …..
b. Alamat : …..
c. NPWP : …..
d. Nomor telepon : ……
e. Alamat posel (e-mail) : …..

2. Lokasi Tempat Usaha Pabrik/Penyalur/TPE/Importir:

a. Lokasi 1:
a. Kegunaan : menimbun barang kena cukai yang sudah dilunasi cukainya
b. Alamat : .......
c. Kelurahan / Desa : ....... RT/RW ……
d. Kecamatan : .......
e. Kabupaten / Kota : .......
f. Provinsi : .......
g. koordinat / geolokasi : .......
b. Lokasi 2:
a. Kegunaan : menimbun barang kena cukai yang sudah dilunasi cukainya
b. Alamat : .......
 c. Kelurahan / Desa : ....... RT/RW ……
d. Kecamatan : .......
e. Kabupaten / Kota : .......
f. Provinsi : .......
g. koordinat / geolokasi : .......

c. dst.

Catatan:
Pengajuan lokasi yang lebih dari 1 berlaku untuk perusahaan cabang dan masing-masing memiliki Izin Usaha

3. Izin usaha dari instansi terkait:

a. Jenis izin : .......
b. Nomor : .......
c. tanggal : .......

4. Kondisi Tempat Usaha :

a. Luas Tanah :
b. Luas Bangunan :
c. Status Kepemilikan :
d. Batas-batas lokasi :
Utara : …..
Selatan : …..
Timur : …..
Barat : …..
5. Lampiran – lampiran : ( terlampir )
a. Gambar denah situasi sekitar lokasi, bangunan, atau tempat usaha;
b. Gambar denah dalam lokasi, bangunan, atau tempat usaha .
c. ……………………………………………………………….

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk mendapatkan pertimbangan sebagaimana mestinya.

Dibuat di :
Tanggal :
Pemohon,

(Meterai 6000)
Nama Terang dan tanda tangan
Keterangan :

Warna kuning diisi sesuai bidang usaha