FORMAT UNTUK PERMOHONAN TAHAP 2

No :
Lampiran : satu berkas
Perihal : Permohonan Mendapatkan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC)
sebagai Pabrikan/Penyalur/TPE/Importir Minuman Mengandung Etil Alkohol (MMEA)
Minuman Mengandung Etil Alkohol (MMEA)
Kepada
Yth Menteri Keuangan Republik Indonesia
u.p. Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan
Bea dan Cukai Tipe Madya Pabean A Denpasar
Di Denpasar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : .....
Pekerjaan / Jabatan : .....
Alamat : .....
Nomor telepon : …..
Alamat posel (e-mail) : …..
Bertindak atas nama:
Nama Pemilik : .....
Nama Pemilik :……
NPWP Pemilik : .....
Nomor Telepon : .....
Alamat posel (e-mail) : …..

Mengajukan Permohonan Mendapatkan NPPBKC sebagai Pengusaha Pabrikan/Penyalur/TPE/Importir

Minuman Mengandung Etil Alkohol (MMEA) dengan rincian sebagai berikut :
1. Perusahaan:
a. Nama : …..
b. Alamat : …..
c. NPWP : …..
d. Nomor telepon : ….
e. Alamat posel (e-mail) : …..

2. Lokasi Tempat Usaha Importir :

a. Lokasi 1:
a. Kegunaan : menimbun barang kena cukai yang sudah dilunasi cukainya
b. Alamat : .......
c. Kelurahan / Desa : ....... RT/RW ……
d. Kecamatan : .......
e. Kabupaten / Kota : .......
f. Provinsi : .......
g. koordinat / geolokasi : .......
b. Lokasi 2:
a. Kegunaan : menimbun barang kena cukai yang sudah dilunasi cukainya
b. Alamat : .......
c. Kelurahan / Desa : ....... RT/RW ……
d. Kecamatan : .......
e. Kabupaten / Kota : .......
f. Provinsi : .......
 g. koordinat / geolokasi : .......

c. dst.

Catatan:
Pengajuan lokasi yang lebih dari 1 berlaku untuk perusahaan cabang dan masing-masing memiliki Izin Usaha

3. Izin usaha dari instansi terkait:

a. Jenis izin : Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (SIUP-MB)
untuk IT-MB
b. Nomor : .......
c. tanggal : .......

4. Luas lokasi, luas bangunan dan batas-batas lokasi yang akan dijadikan tempat usaha sebagaimana
tertera dalam berita acara pemeriksaan lokasi nomor: BA- ……./WBC.13/KPP.MP.02…../CL/201…
tanggal …………
5. Lampiran – lampiran : ( terlampir )
a. Berita acara pemeriksaan lokasi;
b. Salinan/fotokopi izin usaha dari instansi terkait;
c. Lampiran lainnya.

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk mendapatkan pertimbangan sebagaimana mestinya.

Dibuat di :
Tanggal :
Pemohon,

(Meterai 10.000)
Nama Terang dan tanda tangan

Keterangan :

Warna kuning diisi sesuai bidang usaha