FORMAT UNTUK SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : . . . (harus Pemilik/ Penanggung Jawab, tidak dapat diwakilkan/ dikuasakan)

Alamat :...
Pekerjaan :...
Jabatan :...
Nama Perusahaan :...
Alamat Perusahaan : . . .

Dengan ini menyatakan bahwa tidak keberatan untuk dibekukan atau dicabut Nomor Pokok
Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC) yang telah diberikan bila memiliki kesamaan nama, baik
tulisan maupun pengucapannya dengan Pabrik, Importir, Penyalur atau Tempat Penjualan Eceran lain
yang telah mendapatkan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dikgunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

(Meterai 6000)

Nama Terang dan tanda tangan

FORMAT UNTUK SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : . . . (harus Pemilik/ Penanggung Jawab, tidak dapat diwakilkan/ dikuasakan)

Alamat :...
Pekerjaan :...
Jabatan :...
Nama Perusahaan :...
Alamat Perusahaan : . . .

Dengan ini menyatakan bahwa Saya bertanggung jawab penuh terhadap seluruh kegiatan yang
dilakukan di Pabrik/ Tempat Penyimpanan/ Tempat Usaha Importir/ Tempat Usaha Penyalur/ Tempat
Penjualan Eceran*) dan/ atau kegiatan yang dilakukan oleh orang yang bekerja di Pabrik/ Tempat
Penyimpanan/ Tempat Usaha Importir/ Tempat Usaha Penyalur/ Tempat Penjualan Eceran*).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

(Meterai 6000)

Nama Terang dan tanda tangan

*) Coret yang tidak perlu