Date : dd/mm/yyyy

Nomor : ../…/…./..

Kepada Yang Terhormat,

Ketua Pengadilan Hubungan Industrial
Pengadilan Negeri Jakarta Pusat
Di - Jakarta
Perihal: Permohonan Pendaftaran Perjanjian Bersama

Dengan hormat,

Sehubungan dengan perihal sebagaimana tersebut di atas, bersama ini kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut:

1. Bahwa (Perusahaan anda) dengan karyawan yang namanya tertera dalam Lampiran telah
menyepakati Perjanjian Bersama terkait dengan pengakhiran hubungan kerja pada (Tanggal Efektif
Pengakhiran Hubungan kerja)
2. Bahwa (Perusahaan Anda) telah memenuhi kewajiban terkait pembayaran sebagaimana Perjanjian
Bersama terlampir.
3. Berdasarkan hal tersebut di atas, guna memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam
peraturan perundang-undangan yang berlaku Undang – Undang No 2 Tahun 2004, yang
mensyaratkan pendaftaran Perjanjian Bersama pada Pengadilan Hubungan Industrial, maka kami
memohon agar diberikan bukti pendaftaran sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Bahwa guna melengkapi permohonan ini, oleh karenanya kami menyampaikan bukti-bukti sebagai
berikut:

 satu rangkap asli Perjanjian Bersama;

 Satu rangkap copy Perjanjian Bersama yang telah di-nazegelen oleh Kantor Pos;
 Copy Akta Pendirian (Perusahaan Anda);
 Surat Kuasa copy yang telah di –nazegelen oleh kantor pos;
 Bukti pembayaran hak karyawan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini,
kami ucapkan terima kasih
Hormat kami,

(Perusahaan Anda)

(Nama)

(Jabatan)