PANDUAN PEMBIMBING AKADEMIK

PROGRAM STUDI SARJANA KEBIDANAN

LOGO

Nama :
Nim :
Kelas :

PROGRAM STUDI SARJANA KEBIDANAN

 DATA IDENTITAS

A. MAHASISWA
1. Nama Lengkap :
2. Nim :
3. Program Studi :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. Suku :
6. Ciri-Ciri
a. Warna Kulit :
b. Bentuk Wajah :
c. Warna Rambut :
d. Ciri Khas Lain :
7. Agama :
8. Golongan Darah :
9. Alamat Rumah
a. Jalan :
b. RT/RW :
c. Kode Pos :
d. Nomor Telp/ HP :
e. Email :
10. Alamat Permanen/Tetap
a. Jalan :
b. RT/RW :
c. Kode Pos :
d. Nomor Telp/ HP :
11. Status Sipil :
12. Status Tempat Tinggal :
13. Jenjang Pendidikan :
14. Pendidikan
a. Sekolah Dasar :
b. Alamat Sekolah :
c. Tahun Lulus :
 d. SLTP :
e. Alamat Sekolah :
f. Tahun Lulus :
g. SLTA :
h. Alamat Sekolah :
i. Tahun Lulus :
15. Kursus-Kursus/ Pelatihan :
16. Status Kawin
a. Isteri/ Suami :
b. Nama Lengkap :
c. Tempat/Tanggal Lahir :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Penghasilan :
g. Jumlah Anak :
17. Pekerjaan Mahasiswa
a. Nama Pekerjaan :
b. Penghasilan :
c. Alamat Pekerjaan :
B. ORANG TUA MAHASISWA/ WALI
1. Nama Lengkap :
2. Agama :
3. Jenjang Pendidikan :
4. Satus Sipil :
5. Status Tempat Tinggal :
6. Alamat Permanen/Tetap
a. Jalan :
b. RT/RW :
c. Kode Pos :
d. Nomor Telepon :
e. Email :
C. DOSEN PEMBIMBING AKADEMIK
1. Nama Lengkap :
2. Agama :
3. Jenjang Pendidikan :
4. Status Sipil :
5. Status Tempat Tinggal :
6. ALamat Permanen/Tetap
a. Jalan :
b. RT/RW :
c. Kode Pos :
d. Nomor Telepon :
e. Email :
 KOP

LEMBAR KONSULTASI MAHASISWA

SARJANA KEBIDANAN
TAHUN ………

URAIAN
NO HARI/TANGGAL SARAN DOSEN PA PARAF
BIMBINGAN
1

Palopo, …………………………....

Mengetahui :
Kaprodi, Dosen Pembimbing Akademik,

(…………………..………………………..) (……………………………..……………..)
NIDN :
 PERKEMBANGAN IPK MAHASISWA

NAMA :
NIM :
Semeste
Indeks Prestasi (IP) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) Jumlah SKS Ket
r

LULUS TANGGAL:………………………………………………
Mengetahui :
Kaprodi, Dosen Pembimbing Akademik,

(…………………..………………………..) (……………………………..……………..)
NIDN :