Format : S-1 Nomor Statistik Sekolah

No. Pendaftaran :

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2022/2023
SD NEGERI 66 AMBON

A. KETERANGAN SISWA:
1. Nama lengkap (sesuai akta /surat kelahiran) :
2. Nama panggilan : __
3. Jenis kelamin :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Agama :
6. Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan *)
7. Anak Nomor :
8. Jumlah saudara kandung : __
9. Jumlah saudara tiri :
10. Jumlah saudara angkat :
11. Bahasa sehari-hari :
12. Berat badan : kg.
13. Tinggi badan : cm.
14. Golongan darah :
15. Penyakit berat yang pernah diderita :
16. Alamat tempat tinggal :
17. Bertempat tinggal pada / bersama :
B. ORANG TUA
1. Ayah a. Nama :
b. Tempat/tgl. Lahir / Umur :
c. Pendidikan terakhir :
d. Pekerjaan :
2. Ibu e. Alamat :
a. Nama :
b. Tempat/tgl. Lahir / Umur :
c. Pendidikan terakhir :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :

C. ASAL MULA SISWA

Siswa baru kelas I / Pindahan *)
1. Masuk sekolah ini sebagai :
2. Asal : TK / Keluarga
a. Taman Kanak-kanak :
- Nama Taman Kanak-kanak :
- Nomor/tahun surat keterangan :
- Lama belajar :
b. Pindahan :
- Nama sekolah :
- Tanggal :
- Dari kelas :
3. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal :
b. Kelas :

Keterangan : Diterima/ Ditolak

Kepala Sekolah Ambon...................2023

Laimera Markus Josephus S.Th ( .................................................)

NIP. 196704241992031022 Orang Tua/Wali