BUKU INDUK REGISTER

No Induk Peserta Didik : -

Nomor Tanda Anggota : Photo
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Anggota a.Lengkap :
b.Panggilan :
2. Jenis Kelamin :
3. Kelahiran a. Tempat :
b. Tanggal :
4. Agama :
5. Kewarganegaraan :
6. Anak ke :
7. Jumlah Saudara a. Kandung :
b. Tiri :
c. Angkat :
8. Bahasa sehari-hari di keluarga :
9. Keadaan Jasmani a.Tinggi badan :
b. Berat badan :
c. Gol Darah :
10.Alamat :

11.Tempat tinggal pada :

12.Jarak tempat tinggal ke Pangkalan :
13.Perjalanan ke Pangkalan :
14. Minat/Bakat/Hoby :
15.Pengalaman dalam Kepramukaan :
B.KETERANGAN ORANGTUA/WALI
1.Orangtua Kandung
a.Nama a) Ayah :
b) Ibu :
b.Tanggal lahir , Usia a) Ayah :
b). Ibu :
c. Agama Ayah / Ibu :
d.Pendidikan Ayah/Ibu : .
2.Wali ( Jika Mempunyai )
Nama : -
Hubungan Keluarga : -
Tanggal lahir/Usia : -
Agama : -
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
C. PERKEMBANGAN KEANGGOTAAN
1.Keanggotaan sebelumnya
a.Masuk menjadi anggota baru Pangkalan/Gugusdepan
1).Diterima tanggal : ………………………………..
2) Golongan/Tingkat : …………… ....../…………….
b.Pindahan dari Pangkalan/Gugusdepan
1).Nama pangkalan/Gugusdepan asal : ………………../…..………….
2).Dari Golongan/Tingat : ………………./………………