BUKU INDUK REGISTER

No Induk Peserta Didik : -

Nomor Tanda Anggota : 0902161230026 Photo
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Anggota a.Lengkap : Muhamad Wildan Sahputra
b.Panggilan :
2. Jenis Kelamin : L
3. Kelahiran a. Tempat : Sukabumi
b. Tanggal : 01/06/2002
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Anak ke : ………………………………..
7. Jumlah Saudara a. Kandung : 3
b. Tiri : -
c. Angkat : -
8. Bahasa sehari-hari di keluarga : Sunda dan Indonesia
9. Keadaan Jasmani a.Tinggi badan : -
b. Berat badan : -
c. Gol Darah : -
10.Alamat : Benteng 15/04, Cigombong
Kecamatan Cigombong
11.Tempat tinggal pada : Orangtua/Menumpang/Asrama
12.Jarak tempat tinggal ke Pangkalan : 3 KM
13.Perjalanan ke Pangkalan : -
14. Minat/Bakat/Hoby : ………………………………..
15.Pengalaman dalam Kepramukaan : SIAGA
B.KETERANGAN ORANGTUA/WALI
1.Orangtua Kandung
a.Nama a) Ayah : Oleh
b) Ibu : Nahriah Sri
b.Tanggal lahir , Usia a) Ayah : ………………………………..
b). Ibu : ………………………………..
c. Agama Ayah / Ibu : Islam/Islam
d.Pendidikan Ayah/Ibu : SD / ……………….
2.Wali ( Jika Mempunyai )
Nama : -
Hubungan Keluarga : -
Tanggal lahir/Usia : -
Agama : -
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
C. PERKEMBANGAN KEANGGOTAAN
1.Keanggotaan sebelumnya
a.Masuk menjadi anggota baru Pangkalan/Gugusdepan
1).Diterima tanggal : ………………………………..
2) Golongan/Tingkat : …………… ....../…………….
b.Pindahan dari Pangkalan/Gugusdepan
1).Nama pangkalan/Gugusdepan asal : ………………../…..………….
2).Dari Golongan/Tingat : ………………./………………