PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 PALANGKA RAYA
AKREDITASI A NSS: 30.1.14.60.01.001 NPSN: 30203479
Alamat: Jalan A.I.S. Nasution No. 2 Palangka Raya 73111 Telp. (0536)3221886, Fax. (0536)3239969
Website: http://www.sman1-palangkaraya.sch.id/ E-mail: info@sman1-palangkaraya.sch.id

PENDAFTARAN KEMBALI PESERTA DIDIK BARU

TAHUN AJARAN 2023/2024

A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. NISN :
4. Nama Panggilan :
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat/Tanggal Lahir :
7. Agama/Kepercayaan :
8. Kewarganegaraan :
9. Anak ke berapa :
10. Jumlah Saudara kandung :
11. Jumlah Saudara Tiri :
12. Jumlah Saudara Angkat :
13. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu :
14. Bahasa sehari-hari di rumah :
15. Bahasa asing yang dikuasai :
16. Ukuran baju olahraga : S / M / L / XL / XXL / XXXL / XXXXL ( lengan pendek/
lengan panjang )*
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
1. Alamat Tempat Tinggal
a. Nama Jalan dan No rumah :
b. RT/RW :
c. Kelurahan :
d. Kecamatan :
e. Kota :
f. Provinsi :
2. Nomor WhatsApp :
3. Nama Akun FB, IG, Twitter :
4. Status Tempat Tinggal (beri tanda centang pada kotak di depan jawaban yang sesuai)
Ikut Orang Tua
Menumpang (tulis nama pemilik rumah dan hubungan dangan siswa):
Asrama/Kos (tulis nama kos dan no kamar):
Lain-lain (sebutkan):
5. Jarak rumah dengan sekolah : km
 6. Pergi/Pulang dengan (beri tanda centang pada kotak di depan jawaban yang sesuai)
Sepeda Motor
Diantar - jemput
Diantar tapi tidak dijemput
Sepeda
Jalan kaki
Transportasi umum/online
7. Bila jawaban a, sebutkan : TNKB .................................... Merk/Type ..........................................
C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan Darah : O / A /B / AB / Rhesus + / Rhesus - *
2. Penyakit yang pernah di derita (beri tanda centang pada kotak di depan jawaban yang sesuai)
Malaria
TBC
Typus
Cholitipa
Cacar
Hepatitis
Covid-19
Lainnya, sebutkan :
3. Kelainan Jasmani :
4. Vaksinasi Covid-19 : Sudah/Belum*
a. Vaksinasi 1 (Tanggal vaksinasi) :
b. Vaksinasi 2 (Tanggal vaksinasi) :
c. Booster 1 (Tanggal booster) :
d. Booster 2 (Tanggal booster) :
5. Tinggi Badan : cm
6. Berat Badan : kg
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
a. SMP/MTs :
b. NIS :
c. Alamat SMP/MTs :
d. Lamanya belajar :
e. Nilai Ijasah/SKL
1. Bahasa Indonesia :
2. Bahasa Inggris :
3. Matematika :
4. IPA :
5. IPS :
6. Rata-rata nilai Ijasah/SKL :
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA / WALI
I. Keterangan Tentang Ayah Kandung
1. Nama :
2. NIK :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Kewarganegaraan :
6. Pendidikan tertinggi :
7. Pekerjaan :
8. Penghasilan per bulan :
9. Alamat :
10. No. WhatsApp :
11. Masih hidup/meninggal dunia tahun :

II. Keterangan Tentang Ibu Kandung

1. Nama :
2. NIK :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Kewarganegaraan :
6. Pendidikan tertinggi :
7. Pekerjaan :
8. Penghasilan per bulan :
9. Alamat :
10. No. WhatsApp :
11. Masih hidup/meninggal dunia tahun :

III. Keterangan Tentang Wali Siswa

1. Nama :
2. NIK :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Kewarganegaraan :
6. Pendidikan tertinggi :
7. Pekerjaan :
8. Penghasilan per bulan :
9. Alamat :
10. No. WhatsApp :
11. Masih hidup/meninggal dunia tahun :
F. KETERANGAN TENTANG KEPRIBADIAN DAN BAKAT KHUSUS
1. Kepribadian :
2. Bakat Khusus
a. Kesenian :
b. Olahraga :
c. Kemasyarakatan/Organisasi :
d. Keterampilan :
e. Lain – lain :
3. Pernah menerima Beasiswa dari :
Cat:
* = lingkari pilihan yang sesuai
Palangka Raya, Juli 2023
Mengetahui & Menyetujui:
Orangtua/Wali, Siswa yang bersangkutan,

(.........................................) (.........................................)
 SURAT PERNYATAAN
PESERTA DIDIK SMA NEGERI 1 PALANGKA RAYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama / Kepercayaan :
6. Jalur Masuk PPDB :
7. Nomor Pendaftaran :
8. Nama Ayah/Ibu :
9. Pekerjaan Ayah/Ibu :
10. Agama/Kepercayaan Ayah/Ibu :
11. No WhatsApp Ayah/Ibu :
12. Alamat Ayah/Ibu :
13. Nama Wali :
14. Pekerjaan Wali :
15. Agama / Kepercayaan Wali :
16. Hubungan Keluarga dengan Wali :
17. Alamat Wali :
18. No WhatsApp Wali :
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi siswa di SMA Negeri 1 Palangka Raya, saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di Sekolah.
4. Apabila tidak mentaati ketentuan dan tata tertib yang berlaku, sanggup menerima sanksi yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu ;
b. Dikembalikan ke orangtua / Wali saya.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab serta diketahui/disetujui oleh
Orang tua / Wali *).
Palangka Raya, Juli 2023
Mengetahui & Menyetujui: Siswa Yang Bersangkutan,
Orang tua/Wali Siswa,
Materai
10000

(.........................................) (.........................................)