YAYASAN BINA TEHNIK STRADA

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN STRADA

KELOMPOK TEKNOLOGI DAN REKAYASA

Jl. Rajawali Selatan II No. 1 Jakarta 10720 Phone (021) 6410146 Fax (021) 6410147
email : info@stmstrada.sch.id Web : www.stmstrada.sch.id
TERAKREDITASI "A"
TEKNIK PEMESINAN - TEKNIK DAN BISNIS SEPEDA MOTOR – TEKNIK MEKATRONIKA – TEKNIK INFORMATIKA PEMROGRAMAN

KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA (RAHASIA)

A. DATA PRIBADI
1. Nama Peserta Didik :
2. NIS/NISN :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Alamat Domisili :
6. Alamat Orang Tua :
7. Status Tempat Tinggal :
8. Nomor Handphone :
9. Account Sosial Media :

B. DATA KELUARGA
1. Nama Ayah Kandung :
2. Pekerjaan :
3. Nomor Handphone :
4. Nama Ibu Kandung :
5. Pekerjaan :
6. Nomor Handphone :
7. Nama Wali :
8. Pekerjaan :
9. Nomor Handphone :
10. Anak Keberapa dari Berapa Saudara :
11. Catatan Khusus tentang Keluarga :

C. INFORMASI RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SMP Asal :
2. Pernah Tinggal Kelas Selama di SMP :
3. Mata Pelajaran Yang Disenangi di SMP :
4. Esktrakurikuler Yang Diminati di SMP :
5. Mata Pelajaran Yang Disenangi saat di SMK :
6. Esktrakurikuler Yang Diminati di SMK :
7. Kemampuan/ Bakat yang menonjol :
8. Mata Pelajaran Dengan Nilai Terbaik :
9. Prestasi Yang Pernah Diraih :
10. Pernah Tinggal Kelas/ Tidak Selama di SMK :
11. Pernah Cuti/ Tidak :
12. Score IQ :
13. Catatan Hasil Test IQ :
14. Catatan Wali Kelas :

D. INFORMASI KHUSUS
1. Riwayat Penyakit Peserta Didik :
2. Gambaran Lingkungan Sekitaran Rumah :

Mengetahui
Wali Kelas

(………………………)