BIODATA CALON TARUNA POLITEKNIK ILMU PEMASYARAKATAN

ANGKATAN LIV / 2019

1. Nama Lengkap :
L/ P
2. TTL :
FOTO 4 X 6
3. Alamat :
LATAR WARNA
No. Telepon :
MERAH
Alamat Email :
4. Agama : PAKAIAN KEMEJA
PUTIH
5. Asal SLTA :
6. Ketrampilan Non Akademik : 1.
2.
7. Prestasi : 1.
2.
8. Orang Tua/ Wali :
a. Nama Ayah :
b. Pekerjaan :
c. Alamat/ No. Telepon :

d. Nama Ibu :
e. Pekerjaan :
f. Alamat/ No. Telepon :

9. Alamat Tempat Tinggal Terdekat / di Sekitar BPSDM

a. Nama :
b. Hubungan Keluarga :
c. Alamat/ No. Telepon :

10. Riwayat Penyakit : 1.

2.

Demikian data tersebut saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila terjadi kesalahan
dikemudian hari, merupakan tanggung jawab saya pribadi.

Depok, 2019
Hormat Saya

MATERAI

6000

( .................................................... )