No.

Induk di MITRA GROUP :

No. Induk di Lokasi Kerja :

IDENTITAS KARYAWAN
Petunjuk Pengisian:
1. Jawaban harus ditulis karyawan sendiri.
2. Tempelkan pas foto terbaru ukuran 3x4 di tempat yang telah ditentukan.
3. Jika dalam mengisi form ini ternyata ada keterangan yang tidak benar / palsu
yang disampaikan, maka perusahaan berhak untuk memutus hubungan kerja.

1. Posisi / Jenis Pekerjaan yang dikehendaki : SUPPORT PRODUKSI

2. Identitas Pribadi
a. Nama Lengkap : DAVID FIRDAUS
b. Nama Panggilan : DAVID
c. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
d. Tempat, Tanggal Lahir : DEMAK, 08 APRIL 1997 / Usia : 26 tahun
e. Agama : ISLAM
f. Alamat Sesuai KTP : DS. BANGO RT 05 RW 04 DEMAK DEMAK
g. Alamat Tinggal Sekarang : DS. BANGO RT 05 RW 04 BANGO DEMAK
h. Pendidikan Terakhir : SMA/SMK/MA
i. Kontak Personal
- Nomor HP : 089669602223
- Nomor WA : 089669602223
- Facebook : FB : David Firdaus IG : david_firdaus47
- Email : df741302@gmail.com
j. Nomor Identitas (KTP/SIM) : 3321110804980003
k. Nomor KK : 3321110407050026
l. NPWP :
m. No. BPJS Kesehatan :
n. No. BPJS Ketenagakerjaan :
o. Marital Status : BELUM MENIKAH
3. Identitas Keluarga
a. Identitas Orang Tua (Kandung)
● Nama Ayah : ALI MAFTUH
● Pekerjaan : SWASTA
● Nama Ibu : WARSINI
● Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
● Alamat Orang Tua : DS. BANGO RT 05 RW 04 BANGO DEMAK
● No Telp/HP Orang Tua : 089618529573
b. Identitas Saudara Kandung
No Nama L/P Usia Pendidikan/Pekerjaan No. HP

1. FARIZ ALI L 21 BELUM KERJA 0882007836628

2. WINDA CHAMIDAH P 16 SMK 0895413408526

3.

4.

c. Identitas Suami / Istri

● Nama Suami / Istri :
● Tempat, Tanggal Lahir :,
● No. Telepon / HP :
d. Nama Anak Kandung :
4. Riwayat Kesehatan
a. Tinggi dan Berat Badan : 170 / 60
b. Apakah Anda Memakai Kacamata? : TIDAK
Bila Ya, Ukuran Kacamata : Kanan : Minus / Plus =.............. Kiri : Minus / Plus =...........

Website : www.mitragroup.co.id Instagram : @rekrutmenmitra Facebook: Rekrutmen Mitra

 c. Apakah Anda Perokok? : TIDAK
d. Apakah Anda Buta Warna : TIDAK
e. Bagaimana Kondisi / Kesehatan
● Jantung : BAIK Lambung : BAIK
● Paru - Paru : BAIK Ginjal : BAIK
● Organ dalam Lainnya : BAIK
f. Golongan Darah :
g. Apakah Anda Mempunyai Kelainan Fisik : TIDAK
Kalau Ya, Sebutkan :
h. Apakah Anda Pernah Menjalani Rawat Inap selama 6 Bulan Terakhir? : TIDAK
Kalau Ya, isi data berikut
Lama Rawat Inap : Dirawat di :
Diagnosa Dokter atas Penyakit Anda :
i. Apakah Anda sudah melakukan Vaksin Covid-19? : SUDAH
Bila sudah, Tahap / Dosis berapa? : TAHAP KEDUA
5. Riwayat Pendidikan
a. Pendidikan Formal
Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Jurusan Tahun Lulus

SD SD NEGERI BANGO 2 - 2010

SMP MTS NU DEMAK - 2013

SMA SMA NEGERI 3 DEMAK IPS 2016

b. Pendidikan Informal
Nama Kursus / Training Nama Penyelenggara Waktu Pelaksanaan

6. Pengalaman di Organisasi Keagamaan / Kemasyarakatan / Kependidikan (OSIS / BEM)

● ; ;
7. Riwayat Pekerjaan
Nama Perusahaan Posisi Lama Bekerja Tugas & Tanggung Jawab

PT SANIHARTO FINISHING 36

PT PUSAKA CAHAYA CUTTING 12

MAKMUR

8. Referensi
a. Sebutkan nama & nomor telepon yang bisa memberikan informasi mengenai diri anda.
ALI MAFTUH / 089618529573 / ORANGTUA
b. Sebutkan nama & nomor telepon keluarga yang bisa dihubungi dalam kondisi darurat.
ALI MAFTUH / 089618529573 / ORANGTUA
9. Apakah Anda mempunyai SIM dan Kendaraan Pribadi? Sebutkan jenis SIM Anda.
● SIM C

Demikian data ini saya isi dan saya sampaikan dengan sebenar-benarnya.

Kudus, 24 Agustus 2023

(DAVID FIRDAUS)

Website : www.mitragroup.co.id Instagram : @rekrutmenmitra Facebook: Rekrutmen Mitra