PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 1 SANGGAU LEDO
Alamat: Jln. Duren Tio, Dusun Jawa, Lembang, Sanggau Ledo, 79284
E-Mail: smkn01sanggauledo@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN Pas

SISWA/I BARU TAHUN AJARAN 2021/2022
Foto
Jenis Pendaftaran : (*Dicentang ) 2x3
  Siswa Baru
  Pindahan
Paket Keahlian : (*Dicentang ) PILIHAN I II
 1. TEKHNOLOGI PENGOLAHAN HASIL PERTANIAN   
 2. PEMASARAN  
 3. AKUTANSI   
 4. KOMPUTER MULTIMEDIA  
 5. TEKNIK INSTALASI TENAGA LISTRIK   
A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
4. Sekolah Asal :
5. NISN :
6. NIK :
7. T.T.L :
8. Agama :
9. Kewarganegaraan :
10. Alamat Rumah Orang Tua
a. Jalan :
b. RT/RW : /
c. Nama Dusun :
d. Desa/Kelurahan :
e. Kec. :
f. Kode Pos :

11. Tempat Tinggal Sewaktu Sekolah

(Bersama org.Tua/Wali/Kost/Asrama/Panti Asuhan) :
a. Jalan :
b. RT/RW : /
c. Nama Dusun :
d. Desa/Kelurahan :
e. Kec :
12. Alat Transportasi : □ Jalan Kaki □ Angkutan Umum □ Sepeda Motor
13. No Handphone :
14. Penerima KPS (Ya/Tidak): □ Ya □Tidak
15. No.KPS (apabila menerima):
B. Data Orangtua
AYAH
1. Nama Ayah :
2. NIK :
3. No Handphone :
4. Tahun Lahir :
5. Pendidikan Terakhir : □ Tidak Sekolah, □ SD, □ SMP, □ SMA/SMK, □ S1, □ S2,
Lainnya
6. Pekerjaan :
7. Penghasilan :

1
 Ibu
1. Nama Ibu :
2. NIK :
3. No Handphone :
4. Tahun Lahir :
5. Pendidikan Terakhir : □ Tidak Sekolah, □ SD, □ SMP, □ SMA/SMK, □ S1, □ S2,
Lainnya
6. Pekerjaan :
7. Penghasilan :
Wali
1. Nama Wali :
2. NIK :
3. No Handphone :
4. Tahun Lahir :
5. Pendidikan Terakhir : □ Tidak Sekolah / □ SD / □ SMP / □ SMA/SMK /□ S1 / □ S2 /
Lainnya :
6. Pekerjaan :
7. Penghasilan :
C. Data Periodik
1. Golongan Darah :□ A □ B □ AB □ O
2. Tinggi Badan : Cm
3. Berat Badan : Kg
4. Jarak rumah ke sekolah : Km
5. Waktu tempuh ke sekolah : Menit
6. Jumlah saudara kandung : Orang
7. Penyakit yang Pernah di derita : (*Dicentang )
 TBC 
 Asma 
 Hepatitis / Liver 
 Malaria 
 Pernah Operasi 
 Patah Tulang 
 Lain-lain : ………………………………….
A. KEGEMARAN
Bakat khusus dan menonjol dalam
a. Kesenian : …………………………………………………………….
b. Pendidikan jasmani : …………………………………………………………….
c. Kemasyarakatan dan organisasi : …………………………………………………………….
d. Hobby/kesukaan : …………………………………………………………….
e. Lain-lain : …………………………………………………………

Mengetahui, Sanggau Ledo, ……………………… 2021

Orang Tua/Wali Siswa Siswa yang bersangkutan

(……………………..) (………………………)