FORMULIR HEREGISTRASI MAHASISWA BARU

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM (STAI) DARUL ULUM KANDANGAN

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

DATA PRIBADI

1. Nama (Tulis sesuai di ijazah) :

2. Tempat Lahir (Tulis sesuai di ijazah) :
3. Tanggal Lahir (Tulis sesuai di ijazah) :
4. Jenis Kelamin* : Laki-laki/Perempuan
5. Alamat : Jl. No. RT. RW.

: Kel./Desa Kec.

: Kab. Kode POS

6. Nomor NIK/KTP :
7. Kewarganegaraan/Suku : /
8. Nomor HP/E-Mail : /
9. Pendidikan Terakhir : NISN: Tahun Tamat:
10
Pekerjaan/Penghasilan Perbulan : /Rp.
.
11
Status Perkawinan* : Belum kawin/Kawin/Pernah Kawin
.
12
Nama Suami/Istri :
.

DATA KEMAHASISWAAN

1. Terdaftar Sebagai Mahasiswa* : Baru/Transfer/Pindahan/Alih Jenjang

2. Tahun Masuk : 2020
3. Jalur Masuk* : Reguler/Prestasi/Beasiswa/Undangan
4. Program Studi* : Hukum Keluarga Islam (Ahwal Syakhshiyah)

: Pendidikan Agama Islam

: Pendidikan Islam Anak Usia Dini

: Ekonomi Syariah

: Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah

 : Pendidika Bahasa Arab

: Perbankan Syariah

5. Kelas Perkuliahan* : Reguler I/Reguler II/Reguler III

DATA ORANG TUA/WALI

1. Nama Ayah :
2. Pendidikan Terakhir* : Tidak Sekolah/SD/SLTP/SLTA/D2/D3/D4/S1/S2/S3
3. Pekerjaan/Penghasilan Perbulan : /Rp.
5. Nama Ibu :
6. Pendidikan Terakhir* : Tidak Sekolah/SD/SLTP/SLTA/D2/D3/D4/S1/S2/S3
7. pekerjaan/penghasilan perbulan : /Rp.
8. Nama Wali (Bila ada) :
9. Pendidikan Terakhir* : Tidak Sekolah/SD/SLTP/SLTA/D2/D3/D4/S1/S2/S3
10
Pekerjaan/Penghasilan Perbulan : /Rp.
.
11
Hubungan dengan Wali :
.

DATA KHUSUS MAHASISWA TRANSFER

1. Nama Perguruan Tinggi Asal :

2. Tahun Masuk :
3. Program Studi/Fakultas :
4. Jurusan :
5. Jumlah SKS yang diakui :

Kandangan, Agustus 2020

foto Tertanda,
foto
3x4
2x3

-------------------------------------------------
(nama lengkap dan tanda tangan)
Keterangan:
Tanda (*): Coret yang tidak perlu