F.

01
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
INSTITUT AGAMA ISLAM (IAI) AR-RISALAH
KECAMATAN KATEMAN KABUPATEN INDRAGIRI HILIR PROVINSI RIAU
TAHUN AKADEMIK : ______________________________________
(Isi dengan huruf kapital dan jelas)
IDENTITAS DIRI

NO. PENDAFTARAN : (Diisi petugas pendaftaran)

1. Nama : T R I R I Z K I A S T U T I
(Sesuai dengan Ijazah) IZKI
2. Tempat/Tgl. Lahir : Di Makasar Tgl. 1 8 Bln 0 4 Thn 19 9 9 9
(Sesuai dengan Ijazah)
3. Alamat Rumah : Jl. Pendidikan Parit 3, RT/RW, 001/001 Kel/Desa Pulau Burung Kecamatan Pulau Burung
Telp/HP 0822-8814-3696
4. Jenis Kelamin : 2
1. Pria 2. Wanita
5. Status Perkawinan : 2
1. Belum Menikah 2. Menikah 3. Janda 4. Duda
6. Kewarganegaraan : 1
1. WNI 2. WNI Keturunan 3. WNA
7. Status Pekerjaan :
1. Tidak Bekerja 2. Bekerja di
8. Biaya Di tanggung :
1. Orang Tua 2. Sendiri 3. Orang Lain

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH

9. Asal Sekolah : 2 1. MA 2. SMA 3. SMK 4. Lain-Lain

Jurusan : 1 1. IPA 2. IPS 3. Lainnya :
10. Status Asal Sekolah : 1 1. Negeri 2. Swasta No. STTB/Ijazah : Thn.STTB: 2017
11. Nama Lengkap Sekolah : SMA Negeri Tunas Bangsa Pulau Burung
12. Alamat Sekolah :
Telp/HP

IDENTITAS ORANG TUA/WALI

13. Nama Ayah/Wali* : S Y A M S U D I N

14. Nama Ibu :

15. Alamat Ayah/Wali* : Jalan No.

RT/RW. Kec.
Kab. Prov.
Telp/HP
16. Pendidikan Ayah : Pendidikan Ibu 1. SD/MI 2. SMP/MTS 3. SMA/SMK/MA
4. Diploma 6. S1 7. S2 8. S3 9. Lain-Lain
17. Pekerjaan Ayah : 1. Pegawai Negeri 2. ABRI 3. Petani 4. Pegawai Swasta 5. Usaha Sendiri
6. Tak Bekerja 7. Pensiunan 8. Lain-Lain :
18. Penghasilan Orang Tua : Rp. Per Bulan
19. Asal Informasi Anda Mendaftar : 1. Brosur 2. Media Elektronik 3. Teman/Mahasiswa
Ke Kampus IAI Ar-Risalah 4. Guru/Alumni 5. Lain-Lain

Data ini saya ini dengan sebenar-benarnya sesuai dengan syarat-syarat yang berlaku dan sah, apabila terjadi kesalahan
maka data tersebut menjadi tanggung jawab saya.
…........................, .....................2021
Calon Mahasiswa,

TRI RIZKI ASTUTI

Nama Jelas & Tanda Tangan