DAARUL ARIFIN Nomor :

EDUCATION FOR MIDDLE EAST

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PEMBERANGKATAN MA’HAD
01. Nama Lengkap

02. Jenis Kelamin 1. Laki - laki 2. Perempuan Usia tahun

03. NIK di KK
04. No. Hp / Whatsapp
05. Tempat / Tanggal Lahir
06. Alamat Lengkap
No : RT RW

07. Desa / Kelurahan

08. Kecamatan
09. Kabupaten / Kota
10. Provinsi Kode Pos
11. Pendidikan terakhir 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. D3 5. S1

12. Nama Sekolah Asal

13. Alamat Sekolah Asal

14. Ijazah terakhir 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. D3 5. S1

15. Riwayat Penyakit 1. Ya 2. Tidak Sebutkan .………………………………………………………………………………………………

16. Nama Ayah

17. Pekerjaan
18. No. Hp / Whatsapp
19. Nama Ibu
20. Pekerjaan
21. No. Hp / Whatsapp
22. Penghasilan Orang tua/bln 1. ≤ Rp.10.000.000 2. Rp.10.000.000 s/d Rp.20.000.000 3. ≥ Rp.20.000.000

Mendapatkan Info dari Website Medsos FB/IG/WA Referensi Bpk./Ibu ……………………………………………….

Untuk Keberangkatan di bulan tahun

Dengan ini kami menyatakan bersedia mendaftar program Ma’had Al Azhar melalui Daarul Arifin dan bersedia mengikuti
ketentuan yang berlaku.
........................, ….../......./ 20........
Wali Siswa/i, Calon Siswa/i,

.................................................................. ...............................................................…

*Pembayaran Dp dilakukan melalui Rekening BSI : 709.816.0657 a/n Yysn Daarul Arifin Indonesia
**Pembayaran Dp saat pedaftaran bersifat non refundable/tidak dapat dikembalikan