FORMULIR PENDAFTARAN HAJI FURODA

01. Nomor KTP

02. Nama Lengkap

Nama diisi dengan tiga suku kata contoh: Ahmad Anom Sudrajat
03. Nama Ayah Kandung
04. Tempat/ Tgl. Lahir

05. Umur Tahun

06. Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita
07. Kewarganegaraan 1. Indonesia 2. Asing
08. Alamat
No Rt Rw
09. Desa/ Kelurahan
10. Kecamatan
11. Kabupaten/ Kota
12. Provinsi
13. Kode Pos No. Telp./ HP
14. Pendidikan 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4.D1/D2/D35. S1 6. S2 7. S3
15. Pekerjaan 1. PNS 2. TNI / POLRI 3. Dagang 4. Tani / Nelayan 5. Swasta
6. Ibu Rumah Tangga 7. Pelajar / Mahasiswa 8. BUMN / BUMD 9. Pensiunan
16. Pergi Haji/Umroh 1. Pernah 2. Belum
17. Nama Mahram
18. Hubungan Mahram 1. Orang Tua 2. Anak 3. Suami/Istri 4. Mertua/Menantu 5. Saudara
19. Golongan Darah 1. A 2. B 3. AB 4. O
20. Status Perkawinan 1. Belum Menikah 2. Menikah 3. Janda / Duda.
21. Ciri-ciri. 1.Rambut ……………….. 2. Alis ………………… 3. Hidung ………………..
4. Muka ……………………. 5. Tinggi …………….cm. 6. Berat ……………..kg

Dengan ini Saya menyatakan akan turut serta dalam rombongan Haji Khusus bersama PT. ....... dan akan mematuhi seluruh peraturan
serta kebijakan yang berlaku.

Yang tidak termasuk dalam biaya paket

1. Pembuatan Paspor
2. Kelebihan bagasi sesuai standar penerbangan.
3. Tips, porter (kuli angkut barang), laundry, - telpon dan pengeluaran pribadi lainnya.
4. Tour Diluar Program
5. Dam Haji Tamattu
6. Biaya dorongan (kursi roda) bagi yang membutuhkan.
7. Pemeriksaan Kesehatan dan Tes Laboratorium Calon Jamaah Haji Furodah,
Petugas
Photo 3 x 4
Jamaah

....................................................... ......................................................