BERITA ACARA

PEMERIKSAAN IDENTITAS DAN KESEHATAN TAHANAN/ NARAPIDANA

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun Jam WIB

di Palangka Raya dilaksanakan pemeriksaan terhadap Tahanan/ Narapidana, Yaitu sebagai berikut:

RESIDIVIS : YA/ TIDAK

I. IDENTITAS
1. Nama Lengkap/ Alias :
2. Tempat/ Tanggal LAhir/ Umur :
3. Suku :
4. Alamat :
Alamat Lain :
5. Perkara/ Pasal :
6. Agama : Islam / Protestan / Khatolik/ Hindu / Budha
7. Pendidikan : 1. SD (Tmt / Tdk.Tmt) 2. SLTP (Tmt /
Tdk.Tmt)
3. SLTA (Tmt / Tdk.Tmt) 4. Sarjana (Tmt /
Tdk.Tmt)
8. Pekerjaan : PNS / Wiraswasta / Buruh / Petani / Lain-lain
9. Mulai ditahan :
10. Pejabat yang menahan :
11. Tanggal masuk Rutan :
12. Ciri Umum
a. Bentuk Badan : Kurus / Sedang / Gemuk
b. Tinggi/ Berat Badan : ........ Cm / ........ Kg
c. Bentuk Rambut : Lurus / Ikal / Keriting / Tebal / Tipis
d. Warna Rambut : Hitam / Pitrang / Cokelat
e. Bentuk Bibir : Normal / Sumbing / Tipis / Tebal
f. Berkacamata : Tidak / Ya
g. Bentuk Mata : Normal / Sipit
h. Warna Mata : Biru / Cokelat Muda / Cokelat Tua / Hitam
i. Hidung : Biasa / Mancung / Pesek
j. Raut Muka : Bulat / Oval / Lonjong
k. Telinga : Caplang / Keci l/ Besar
l. Mulut : Cacat / Normal
m. Lengan : Panjang / Pendek
n. Tangan : Cacat / Normal
o. Kaki : Normal / Cacat
p. Warna Kulit : Putih / Sawo Matang / Kuning Langsat / Hitam
q. Cacat Tubuh :
 13. Ciri Khusus
a. Tatto :
b. Bekas Luka :
c. Lain-lain :
14. Ayah/ Ibu Kandung :
15. Alamat Ayah Kandung :
16. Alamat Ibu Kandung :
17. Anak Ke : ........... dari ........... Saudara
18. Nama Saudara Kandung : 1. ........................
2. ........................
19. Jumlah Istri/ Suami :
20. Nama Istri/ Suami :
21. Jumlah Anak :
22. Nama Anak : 1. ........................
2. ........................
23. No. Telp Keluarga :
II. KESEHATAN
1. Keadaan Umum : Keadaan Gizi Kulit
2. Tanda-tanda Vital :
3. Cor : Keadaan Jantung/ Denyut
4. Perinium : Keadaan Paru-paru
5. Abdomenium : Keadaan Perut
6. Ekatraminitas : Anggota Gerak atas bawah
7. Riwayat Penyakit :

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Identitas dan Kesehatan Tahanan/ Narapidana ini dibuat
mengingat sumpah jabatan

Tanda Tangan/ Cap Jempol Dokter/ Paramedis

Tahanan /Narapidana Ybs, Rumah Tahanan Negara
Kelas IIA Palangka Raya

………………………..
……………………………………….
NIP.

Mengetahui,
Kepala Rumah Tahanan Negara Kelas IIA Palangka Raya

MA’RUF PRASETYO HADIANTO, A.Md.IP,SH, MH.

NIP. 19840519 200501 1 002
 FORMULIR SKRINING TB-HIV-HEPATITIS

Tanggal : ......................................................................................
No.Telp : .....................................................................................
Status : ......................................................................................
No. Register /NIK : ......................................................................................

Nama Lengkap : ......................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
.....................................................................................
Tanggal Masuk Lapas/Rutan Pasal : ......................................................................................
Alasan Skrinig : Tahanan/ Anak / Narapidana (Baru / selama di dalam)

SKRINING TB SKRINING HIV - HEPATITIS

Td
Beri tanda (v) Ya Tdk Beri tanda (v) Ya Tahun
k

- Batuk berdahak
2-3 mg atau Narkoba Suntik
lebih
- Batuk darah Tattoo
- Nyeri dada Sex Bebas
- Sesak nafas Transfuse Darah
- Penurunan BB
tanpa sebab Merokok
yang jelas
- Demam Riwayat Pemeriksaan
- Keringat Malam Pernah periksa Hepatitis C ?
tanpa Aktifitas Kalau “Ya” dimana ?
- Pembesaran
kelenjar Limfe
(>2 cm) Tahun berapa ?
Minum obat DAA sampai sembuh ?
Kalau “Ya” dimana ?

Riwayat
pengobatan TB Tahun Berapa ?
Berapa Lama ?

Pernah Mendapat OAT ?

Kesimpulan : ( )
Kalau jawaban “Ya” tahun berapa ? ( ) Bukan Susp Hep. C
Susp. Hep. C
Berapa lama ? Pernah periksa HIV-AIDS?
Bulan Kalau “Ya” dimana ?
Jenis OAT ( H, R, Z, E, S, lainnya)
( Lingkari yang dipilih ) Tahun Berapa ?
Pernah ART ?
Pemeriksaan saat ini : Kalau “Ya” dimana ?
Tahun Berapa ?
Berat badan kg

Tinggi Badan , Cm

Indeks Massa Tubuh (BMI)

kg/m2

Kesimpulan : ( ) Kesimpulan : ( )
( ) Bukan Susp TB ( ) Bukan Susp HIV
Susp. TB Susp. HIV

Petugas Kesehatan
Tahanan/Anak/Narapidana

( )
(………………………………….)
 SKRINING JIWA / MENTAL TAHANAN / NARAPIDANA SRQ-29
Tanggal :
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alasan Skrining :( ) Tahanan/narpidana Baru ( ) Berkala ( ) Alasan Lain

No Pertanyaan Iya Tidak

1. Apakah anda sering merasa sakit kepala?
2. Apakah anda kehilangan nafsu makan?
3. Apakah tidur anda nyenyak?
4. Apakah anda mudah merasa takut?
5. Apakah anda merasa cemas, tegang, atau khawatir?
6. Apakah tangananda gemetar?
7. Apakah anda mengalami gangguanpencernaan?
8. Apakah anda merasa sulit berpikir jernih?
9. Apakah anda merasa tidak bahagia?
10. Apakah anda lebih sering menangis?
11. Apakah anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
12. Apakah anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?
13. Apakah aktivitas/tugas sehari-hari anda terbengkalai?
14. Apakah anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
15. Apakah anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
16. Apakah anda merasa tidak berharga?
17. Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup anda?
18. Apakah anda merasa lelah sepanjangwaktu?
19. Apakah anda merasa tidak enak diperut?
20. Apakah anda mudah lelah?
21. Apakah anda minum alcohol lebih banyak dari biasanya atau apakah anda menggunakan
narkoba?
22. Apakah anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai anda dengan cara tertentu?
23. Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran anda?
24. Apakah anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang orang lain tidak dapat
mendengar?
25. Apakah anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang bencana/musibah atau adakah saat-
saat anda seolah mengalami kembali bencana itu?
26. Apakah anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang mengingatkan anda akan
bencana tersebut?
27. Apakah minat anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa anda lakukan berkurang?
28. Apakah anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang mengingatkan anda
akan bencana atau jika anda berpikir tentang bencana itu?
29. Apakah anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan anda?

Tanda Tangan atau Cap Jempol Ybs. Perawat/Paramedis

( ) ( )
NIP.