A. IDENTITAS
1. Identitas pemilik
a. Nama :
b. Alamat :
2. Identitas hewan :
a. Jenis ternak :
b. Ras :
c. Umur :
d. Jenis kelamin :
e. Berat badan :
3. Tanggal pengambilan :
4. Anamnesa :
a. Pertanyaan kepada pemilik :
1. Keadaan ternak : hidup / mati
2. Sebab mati :
3. Berapa lama sakit :
4. Jumlah ternak yang sakit / mati :
5. Jumlah ternak semuanya :
6. Gejala yang diketahui pemilik :
7. Obat yang diberikan /dosis :
8. Riwayat vaksinasi :
9. Pakan :
b. Kandang :
1. Tipe kendang :
2. Konstruksi :
3. kebersihan :
4. kapasitas :
5. Lokasi/lingkungan :
B. HASIL BEDAH BANGKAI
2. Jenis kelamin :
3. Umur :
5. Kepala :
a. Pial :
b. Balung :
c. Lubang telinga :
d. Mata :
6. Leleran/ingus :
1. Mata :
2. Mulut :
3. Hidung :
4. Sinus :
1. Topografi/otot :
2. Kantung hawa :
3. Hepar :
4. Lien :
5. Usus :
Duodenum :
Jejunum :
Ileum :
Caecum :
Colon :
6. Peritonium :
7. Mesenterium :
8. Jantung :
9. Ovarium/ testis :
10. Ginjal :
11.Bursa fabrisius :
12. Gizart :
13. Syaraf :
Otak :
Plexus ischiadicus :
Plexus brachialis :
14. Trachea :
15. Paru-paru :
16. Lain-lain :
4. Diagnosa :
5. Terapi :
Karanganyar tgl……..
ttd
Pemeriksa