RUMAH SAKIT HEWAN PENDIDIKAN PROF. DR.

NOERJANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
Alamat : Jalan Tgk Hasan Krueng Kale. Kampus FKH Unsyiah
Darussalam Banda Aceh Telp (0651) 51977

Nomor : Tanggal :
Nama pemilik : Jenis Hewan :
Pemilik : Alamat :
BB :
Sinyalemen :

I. ANAMNESE :

II. STATUS PRESENT :

1. Keadaan Umum :
a. Gizi :
b. Tempramen :
c. Habitus :
2. Frekuensi nafas :
Frekeunsi pulsus :
Suhu Tubuh :
3. Kulit dan Bulu :
4. Selaput Lendir :
5. Kelenjar Limfe :
6. Alat Pernafasan :
7. Alat Peredaran Darah :
8. Alat Pencernaan :
9. Alat Kelamin/Perkencingan :
10. Urat Saraf :
11. Anggota Gerak :
12. Lain – lain :
III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Kulit : a. Parasit :
b. Jamur :
2. Feses : a. Keadaan Feses :
b. Parasit Interna :
c. Protozoa :
d. Mikroba :
3. Urin : a. Warna :
b. Bau :
c. Uji Gula :
d. Uji Protein :
e. Uji Sedimentasi :
4. Darah : a. Warna :
b. Sifat :
c. Preparat Natif :
- Protozoa :
- Bakteri :
d. Gambaran Darah : 1. BDM :
2. BDP
- Netrofil :
- Eosinofil :
- Basofil :
- Limfosit :
- Monosit :
- Staff :
3. Hb :
4. Ht :
IV. DIAGNOSA :
V. DIFERENTIAL DIAGNOSA :
VI. PROGNOSA :
VII. TERAPI :
VIII. R/

Darussalam,
Petugas/Pemeriksa