FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

PUSKESMAS TANJUNGHARJO

No Indeks : ………………………
Tanggal : ………………………
Status Bayar : Askes / JPS / Jamkesda/BPJS

A. IDENTITAS KELUARGA
Kepala Keluarga : Alamat Klien :
Nama Klien :
Umur : Desa/ Kelurahan :
Pendidikan : RT :
Agama : RW :
Pekerjaan : Kecamatan : Kapas
Penghasilan : Kabupaten : Bojonegoro
Keadaan Kesehatan :
B. JARAK DENGAN PELAYANAN KESEHATAN
Puskesmas Induk : m
Puskesmas Pembantu : m
Posyandu Balita : Km
Posyandu Lansia : Km
Lain-lain : Km

C. JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

Nomer
Keadaan Kesehatan
Hubungan Pekerjaan/ Kartu
No Isroiyah Umur waktu Kunj Pertama/
dgn KK sekolah KIA /
imm yg didapat
KB

D. KEADAAN KESEHATAN KELUARGA DARI BERBAGAI ASPEK

1. Biologis Keluarga
Keadaan Kesehatan Keluarga : Baik / Sedang / Kurang / ……………..
Kebersihan Perorangan Anggota Keluarga : Mandi / Sakit gigi / Ganti Pakaian / …………..
Penyakit Keturunan : DM / HT / Psikosa / Bumil Risti
Penyakit Kronis / Menular : TB Paru / Kusta / Asthma Bronciale
Kecacatan Anggota Keluarga : Sumbing/ Lumpuh akibat Polio / ……………
Pola Makan : 2 kali/hari, 3 Kali Perhari/ nasi/ sayur/ Lauk Buah
Pola Istirahat : 6 – 7 jam / hari

2. Psikologi Keluarga
Keadaan emosi anggota Keluarga : Mudah tersinggung, mudah Marah
Harga diri rendah / …………… Siapa ………………
Kebiasaan Buruk : Judi / Buang Sampah sembarangan
Pengambilan Keputusan : KK / Ibu / Nenek / ………………
Ketergantungan pada obat berbahaya : Narkoba / Minuman Keras / ………….
Rekreasi : Cukup / Kurang
 3. Spiritual Keluarga
Ketaatan Beribadah : Taat / Tidak pernah Beribadah / …………………
Keyakinan Tengtang Kesehatan : Percaya pada dukun / Obat Tradisional / ………..

4. Sosiokultural
Adat atau pandangan yg mempengaruhi keluarga : Percaya Takayul / Tidak / …………………..
Tabu : Percaya tabu / tidak / …………………
Keikut sertaan anggota keluarga dlm kegiatan ling : Selamatan / Tahlilan / ………………….

E. KEADAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Rumah
Luas Rumah : 20 M2
Jenis Rumah : Tersendiri / Pav / Petak / Susun / ……………..
Letak : Dekat / jauh dengan Sarang Vektor / ………….
Dinding : Tembok / Papang/ Gedek / ……………..
Atap : Genteng / Seng / Esbes / ………………
Lantai : Tegel / Plester / Tanah basah / kering /…………………
Cahaya : Terang / Gelap / ……………
Jalan Angin : Cukup / Kurang / ……………..
Jendela : Ada / tidak
Kebersihan : Bersih / Kotor / ………………..
Jumlah Ruangan : ………………..
2. Air Minum
Asal : PAM / SPT / SG / Sumber / Sungai / ……………
Nilai Air : Bersih / Kotor / Berbau / Bewarna / ………….
Air Minum : Dimasak / Mentah / …………..
Konsumsi Air : ………… liter/hari (penderita)
3. Pembuangan Sampah
Apabila ada : Dibakar/ ditanam/ Kompos/ Diambil Petugas/ …….
4. Jamban dan Kamar Mandi
Jenis Jamban : Cemplung/ Leher Angsa/ ……………..
Jarak Dengang Sumber Air : ……………cm
Kebersihan : Bersih/ Kotor / Berbau/ ……………..
Kamar Mandi : Ada / Tidak Ada
Keadaan Kamar Mandi : Kotor / Bersih / …………..
5. Pekarangan dan Selokan : Ada/ Tidak ada
Pengaturan : Teratur/ Berserakan /………….
Kebersihan : Bersih / Kotor / ………………
Air Limbah : Teratur/ Berserakan / Dimanfaatkan / ………..
Tanaman Peneduh : Ada / Tidak ada / Terpelihara / ………….
Pemanfaatkan Pekarangan : Ada / Tidak Ada
6. Kadang Ternak : Ada / Tidak Ada
a. Bangunan : Permanen/ Darurat / …………
b. Letak : Tersendiri / seatap / ………….
c. Kebersihan : Bersih / Kotor

F. DATA KHUSUS
1. Bila ada anggota keluarga yang sakit berobat ke : Puskesmas, Praktek Swasta
2. Jenis penyakit yang sering diderita keluarga : Batuk Pilek
3. Pemeriksaan kehamilan ke : Puskesmas
4. Pertolongan persalinan oleh : Nakes
5. Kebiasaan menyapih umur : 2 tahun
6. Pemberian makanan rambahan sejak umur : 6 bulan
7. Tanggapan tentang keluarga berencana : sangat baik
8. Pola makan keluarga : 3 kali sehari
9. Adat kebiasaan
Berpakaian : Lusuh/ Kotor/ Bersih / ………..
Lain-lain : ………………………….
 ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN TB PARU

NAMA PUSKESMAS : TANJUNGHARJO NAMA PERAWAT : Ns. Setyo BP S.Kep

NAMA INDIVIDU/ KELOMPOK : TANGGAL PENGKAJIAN :

DIAGNOSA TUJUAN
NO TANGGAL INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN UMUM KRETERIA HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 6-6-2012 1. Resiko penularan b.d. ketidak Setelah 4 kali kunjungan Diharapkan keluarga 1. Akan memberikan 1. Memberikan penjelasan 1. Setelah 4 kali
mampuan keluarga mengenal semua anggota keluarga mampu menjelaskan tentang penyuluhan / penjelasan dgn lembar balik atau kunjungan ,
maslah TB Paru dapat mengetahui masalah Penyakit TB paru meliputi : pada keluarga tentang leatlet pada keluarga keluarga mampu
TB Paru - Pengertian TB Paru masalah TB Paru yang tantang TB Paru yang menjelaskan kembali
- Penyebab dan cara meliputi meliputi : masalah TB Paru
penularan meliputi :
- Pencegahan penularan a. Pengertian TB Paru a. Pengertian TB Paru a. Menjelask
TB Paru b. Penyebab dan cara b. Penyebab dan cara an pengertian TB
- Tanda dan gejala TB penularan TB Paru penularan TB Paru Paru dengan benar
paru c. Pecegahan penularan TB c. Pecegahan penularan TB b. Menyebut
- Akibat lebih lanjut TB Paru Paru kan penyebab dan
Paru d. Tanda dan gejala TB d. Tanda dan gejala TB cara penularan TB
Dimana berobat dan Paru Paru Pau dengan benar
bagaimana cara minum e. Akibat lebih lanjut TB e. Akibat lebih lanjut TB c. Mampu
obat TB paru Paru Paru menjelaskan cara
pencegahan
penularan TB Paru
dengan benar
d. Mampu
menyebutkan
denganm bernar 4
tanda gejala TB Paru
2. Demontrasikan cara 2. Mendemontrasikan cara
penampungan pot dan cara membuat pot dan cara 2. Keluaga mampu
membuang ludah dan membuang ludah dan mendemontrasikan
dahak penderita dahak penderita pembuatan pot dan cara
pembuangan dahak yang
3. Berikan motivasi pada 3. Memberikan motivasi pada benar
keluarga bahwa TB Patu keluarga bahwa TB Patu 3. Keluarga sanggup
dapat disembuhkan asalkan dapat disembuhkan asalkan menjadi PMO
berobat teratur berobat teratur ( pengawas minum obat)
selama pengobatan
keluarga
 4. Tunjukan pada keluarga 4. Menjelaskan keluarga 4. Klien dan keluarga
bahwa masalah TB paru bahwa masalah TB paru termotivasi untuk
merupakan ancaman merupakan ancaman mengikuti Program
yang basar terhadap yang basar terhadap pengobatan TB Paru
kesehatan masyarakat kesehatan masyarakat dengan benar
5. Berikan pujian aras usaha 5. Memberikan pujian dan
dan kemampuan keluarga reword spiritual atas usaha
dan kemampuan keluarga
yang telah dilakukan
dalam masalah TB Paru

2 6-6-2012 2. Resiko drop out b.d Setelah 4 kali kunjungan Diharapkan keluarga 1. Jelaskan pada keluarga cara 1. Memberikan penjelasan Pada kunjungan ke 4
a. mampuan keluarga penderita menunjukan mampu untuk : merawat anggota keluarga pada keluarga cara keluarga mampu untuk :
mengambil keputusan kepatuhan terhadap a. Merawat anggota yang menderita TB Paru merawat anggota keluarga 1. Menjelaskan kembali
yang tepat untuk program pengobatan TB keluarga yang menderita yang menderitaTB Paru : dengan benar cara
mengawasi dan merawat Paru TB Paru - Cara minum obat OAT merawat anggota
anggota keluarga yang dengan benar dan teratur keluarga yang
menderita - Makan makanan yang menderita TB Paru
b. Ketidak mampuan bergizi setiap hari
keluarga merawat anggota - Istirahat yang cukup
keluarga yang menderita 2. Jelaskan pada keluarga 2. Mendemontrasikan cara : 2. Menunjukan
TB Paru tentang cara memodifikasi - menampung dan- bagaimana
c. Ketidakmampuan keluarga b. Memodifikasi lingkungan yang dapat - membuang dahak yang memodifikasi
memodifikasi lingkungan lingkungan yang dpt menunjang proses benar, lingkungan yang sehat
yang dapat menunjang menunjang proses penyembuhan TB Paru - sinar matahari harus untuk menunjang
proses penyembuahan TB penyembuhan TB Paru masuk rumah, penyembuhan TB Paru
Paru - membuka ventilasi
d. Ketidakmampuan keluarga rumah setiap hari
menggunakan fasilitas 3. Tunjukan pada keluarga 3. Menunjukan pada keluarga 3. Keluarga telah
pelayanan kesehatan untuk berbagai fasilitas kesehatan berbagai fasilitas kesehatan menggunakan fasilitas
merawat dan mengobati c. Menggunakan fasilitas untuk merawat dan yang ada untuk merawat kesehatan yang
TB Paru kesehatan yang ada mengobati keluarga dan mengoibati TB Paru tersedia sesuai anjuran
untuk merawat dan 4. motivasi keluarga dan 4. Memberikan motivasi dan petugas
mengobati TB Paru menunjuk PMO dari menunjuk anggota keluarga 4. Klien control rutin
d. Menunjukan kepatuhan anggota kelyarga agar lainnya sebagai PMO agar setiap hari senin ke
pada program kepatuhan berobat dan kepatuhan dapat terkendali puskesmas diantar
pengobatan yang minum obat terkendali dengan anggota
dilakukan keluarga yang menjadi
PMO
3 6-6-2012 3. Resiko terjadinya kambuhan Setelah kali Diharapkan klein dan 1 Jelaskan pada keluarga 1. Memberikan penjelasan Pada kunjungan ke ……
berhubungan dengan : kunjungan, klien tidak keluarga mampu : agar semua anggota pada keluarga cara keluarga mampu untuk :
menunjukan adanya tanda 1. Memutuskan tindakan keluarga untuk mencegah kekambuhan : 1. Menunjukan tindakan
a. Ketidak mampuan tanda kekambuhan yang tepat untuk memeriksakan dahak - Minum obat secara yang tepat untuk
keluarga memutuskan penyakit TB Paru mencegah terjadinya sewatu di Puskesmas teratur dan benar mencegah terjadinya
tindakan yang tepat untuk kekambuhan - Istirahat yang cukup kekambuhan
merawat keluarga yang - memeriksakan BTA
menderita TB Paru semua anggota keluarga
b. Ketidak mampuan ke Puskesmas
keluarga unutk 2. Mampu menata
memodifikasi lingkungan 2. Memodifikasi 2 Jelaskan pada keluarga 2. Memberikan penjelasan lingkungan rumahnya
yang dapat menunjang lingkungan yang dapat tentang bagaimana pada keluarga tentang yang memenuhi syarat
kesehatan keluarga menunjang kesebuhan memodifikasi lingkungan bagaimana memodifikasi rumah sehat
c. Ketiadak mampuan TB Paru rumah yang dapat lingkungan yang
keluarga menggunakan menunjang kesebuhan TB dapatmenunjangpenyembu
fasilitas pelayanan Paru han TB paru 3. Semua anggota
kesehatan yang tersedia keluarga telah
3. Klien mampu 3 Motifasi agar keluarga 3. Memotifasi Anggota menggunkan fasilitas
menggunakan fasilitas menggunakan fasilitas keluarga untuk Puskesmas untuk
kesehatan yang tersedia kesehatan yang ada menggunakan fasilitas berobat
kesehatan yang ada
 ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN KUSTA
NAMA PUSKESMAS : TANJUNGHARJO NAMA PERAWAT : Ns. Setyo Budi P,S.Kep
NAMA INDIVIDU/ KELOMPOK : Mukmin 72 Th Ds. Kalianyar TANGGAL PENGKAJIAN : 15-5-2011
TUJUAN
DIAGNOSA
N TANGGAL UMUM KRETERIA HASIL INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
O
1 2 3 4 5 6 7 8
1 15-5-2011 1. Resiko penularan b.d. ketidak Setelah 4 kali kunjungan Diharapkan keluarga 1.Akan memberikan 1. Memberikan penjelasan 1. Setelah 4 kali kunjungan
mampuan keluarga mengenal penderita menunjukan mampu menjelaskan tentang penyuluhan / penjelasan dgn lembar balik atau keluarga mampu
maslah Kusta kepatuhan terhadap Penyakit Kusta meliputi : pada keluarga tentang leatlet pada keluarga menjelaskan kembali
program Kusta masalah Kusta yang meliputi tantang Kusta yang maslah Kusta meliputi :
- Pengertian Kusta meliputi : a. Menjelask
- Penyebab dan cara a.Pengertian Kusta an pengertian Kusta
penularan b. Penyebab dan cara a. Pengertian Kusta dengan benar
- Pencegahan penularan penularan Kusta b. Penyebab dan cara b. Menyebut
Kusta c. Pecegahan penularan penularan Kusta kan penyebab dan
- Tanda dan gejala Kusta Kusta c. Pecegahan penularan Kusta cara penularan Kusta
- Akibat lebih lanjut Kusta d. Tanda dan gejala Kusta d. Tanda dan gejala Kusta dengan benar
Dimana berobat dan e. Akibat lebih lanjut e. Akibat lebih lanjut Kusta c. Mampu
bagaimana cara minum Kusta menjelaskan cara
obat Kusta pencegahan
2. Menyakinkan keluarga penularan Kusta
2 .Yakinkan keluarga bahwa bahwa kusta bukan dengan benar
kusta bukan penyakit penyakit keturunan, bukan d. Mampu menyebutkan
keturunan, bukan karena karena kutukan Tuhan atau dengan bernar tanda
kutukan Tuhan atau akibat akibat gangguan mahkluk gejala Kusta
gangguan mahkluk halus halus 2. Keluarga mengerti
3. Memotivasi keluarga dengan benar tentang
e. Berikan motivasi pada bahawa penyakit kusta penyakit kusta
keluarga bahwa Kusta dapat disembuhkan asalkan
dapat disembuhkan asalkan berobat dengan benar dan 3. Klien mau berobat/
berobat teratur teratur control secara rutin di
Puskesmas setiap hari
f. Berikan pujian atas 4. Memberikan reword pujian senin
kemampuan dan usaha kepada keluarga atas 4. Klien dan keluarga
yang telah dilakukan kemampuan dan usaha terlihat sangat bangga
yang telah dilakukan dan senang atas pujian
yang kita berikan

]
2 15-5-2011 2. Resiko drop out b.d Setelah 4 kali kunjungan Diharapkan keluarga 1. Jelaskan pada keluarga 1. Memberikan penjelasan Pada kunjungan ke 4
a. mampuan keluarga penderita menunjukan mampu untuk : cara merawat anggota pada keluarga cara keluarga mampu untuk :
mengambil keputusan kepatuhan terhadap a. Merawat anggota keluarga yang menderita merawat anggota keluarga 1. Menjelaskan kembali
yang tepat untuk program Pengobatan keluarga yang menderita Kusta yang menderitaKusta: dengan benar cara
mengawasi dan merawat Kusta Kusta - Cara minum obat merawat anggota
anggota keluarga yang b. Memodifikasi MDTdengan benar dan keluarga yang
menderita lingkungan yang dpt teratur menderita TB Paru
b. Ketidak mampuan menunjang proses - Makan makanan yang
keluarga merawat anggota penyembuhan Kusta bergizi setiap hari
keluarga yang - Istirahat yang cukup
menderitaKusta 2. Jelaskan pada keluarga 2. Mendemontrasikan cara : 2. Menunjukan
c. Ketidakmampuan keluarga tentang cara memodifikasi - menampung dan- bagaimana
memodifikasi lingkungan lingkungan yang dapat - membuang dahak yang memodifikasi
yang dapat menunjang menunjang proses benar, lingkungan yang sehat
proses penyembuahan penyembuhan Kusta - sinar matahari harus untuk menunjang
Kusta masuk rumah, penyembuhan TB Paru
d. Ketidakmampuan keluarga - membuka ventilasi
menggunakan fasilitas rumah setiap hari
pelayanan kesehatan untuk c. Menggunakan fasilitas 3. Tunjukan pada keluarga 3. Menunjukan pada keluarga 3. Keluarga telah
merawat dan mengobati kesehatan yang ada berbagai fasilitas kesehatan berbagai fasilitas kesehatan menggunakan fasilitas
Kusta untuk merawat dan untuk merawat dan yang ada untuk merawat kesehatan yang
mengobati Kusta mengobati keluarga dan mengoibati Kusta tersedia sesuai anjuran
d. Menunjukan kepatuhan 4. motivasi klien dan anggota 4. Memberikan motivasi pada petugas
pada program keluarga agar patuha klien dan anggota keluarga 4. Klien control rutin
pengobatan yang berobat ke puskesmas agar klien patuh berobat setiap hari senin ke
dilakukan sesuai jadual pengobatan sesuai jadual puskesmas diantar
dengan anggota
3 15-5-2011 4. Resiko terjadinya kambuhan Setelah kali Diharapkan klein dan 1. Jelaskan pada keluarga 1. Memberikan penjelasan keluarga
dan reaksi kusta berhubungan kunjungan, klien tidak keluarga mampu : agar semua anggota Pada keluarga tentang
dengan : menunjukan adanya tanda 1 Memutuskan tindakan keluarga untuk cara mencegah 1. Pada Kunjungan ke ..
a. Ketidak mampuan tanda kekambuhan dan yang tepat untuk memeriksakan dahak kekambuhan Keluarga mampu utk:
keluarga memutuskan reaksi penyakit Kusta mencegah terjadinya sewatu di Puskesmas - Minum obat teratur - Menyebutkan
tindakan yang tepat untuk kekambuhan dan benar tindakan yg tepat
merawat keluarga yang - Menghindari kontak untuk mencegah
menderita TB Paru 2 Memodifikasi lingkungan 2 Jelaskan pada keluarga dengan penderita terjadinya
b. Ketidak mampuan yang dapat menunjang tentang bagaimana kusta kekambuhan
keluarga unutk kesehatan bagi keluarga memodifikasi lingkungan - Gizi seimbang - Lingkungan rumah
memodifikasi lingkungan terutama dalam rumah yang dapat - Aktifitas dan istirahat telah dimodifikasi
yang dapat menunjang mencegah kekambuhan menunjang kesehatan seimbang guna menunjangm
kesehatan keluarga dan reaksi keluarga 2. kesehatan keluarga
c. Ketiadak mampuan 3.Klien mampu untuk 3. Motifasi agar keluarga kepada keluarga tentang - Telah menggunakan
 keluarga menggunakan menggunakan fasilitas menggunakan fasilitas lingkungan yang dapat fasilitas kesehatan
fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia kesehatan yang tersedia menunjang kesehatan yang ada
kesehatan yang tersedia untuk berobat keluarga dan cara
memodifikasinya

1 2 3 4 5 6 7 8
3. Mengajurkan Klien dan - Menyatakan
keluarga untuk motivasi yang kuat
menghindari kontak untuk
dengan penderita kusta mempertahankan
lainnya dan meningkatkan
4. Mewnyarankan keluarga status kesehatan
agar berolah raga secara keluarga
teratur
5. Mendorong keluarga untuk
terus memanfaatkan
fasilitas kesehatanyang ada
 ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN HYPERTENSI
NAMA PUSKESMAS : TANJUNGHARJO NAMA PERAWAT :
NAMA INDIVIDU/ KELOMPOK : Warinah TANGGAL PENGKAJIAN :16 – 8 - 2010

DIAGNOSA
N TANGGAL
KEPERAWATAN
O
1 2 3 4
1 Resiko terhadap penyulit/
komplikasi yang berhubungan
dengan :
a. Ketidak mampuan keluarga
untuk mengenal maslah
hypertensi
b. Ketidak mampuan keluarga
untuk memutuskan tindakan
yang tepat
c. Ketidak mampuan keluarga
untuk merawat anggota
keluarga yang menderita
hypertensi
TUJUAN
UMUM KRETERIA HASIL INTERVENSI
5 6
Setelah ……. Kali Diharapkan keluarga 1. Berikan penyuluhan 1.
kunjungan klien dan mampu menjelaskan tentang kepada keluarga tentang
keluarga terbebas dari masalah hypertensi yang hypertensi meliputi :
penyulit / komplikasi meliputi : - Pengertian hypertensi
- Pengertian hypertensi - Tanda dangejala
- Tanda dan gejala hypertensi
hypertensi - Faktorresiko Hypertensi
- Faktor resiko - Akibathypetensinpada
Hypertensi orga lain
- Akibat hypertensinpada - Komplikasi Hypertensi
orga lain
- Komplikasi Hypertensi 2. Jelaskan pada klien dan 2.
keluarga bahea HT yang
tidak terkontrol dapat
mengakibatkan komplikasi
3. Terangkan pada keluarga 3.
cara mencegah terjadinya
komplikasi
4. Jelaskan pada keluarga 4.
tentang cata merawat
anggota keluarga
yangmenderita Hypertensi
5. Berikan pujian atas 5.
kemampuan dan usaha
yang telah dilakukan oleh
klien dan keluarga
IMPLEMENTASI EVALUASI
7 8
Memberikan penyuluhan 1. Pada Kunjungan ke …..
dengan lembar balik klien mampu
kepada keluarga tentang menunjukan tidak terjadi
hypertensi meliputi : komplikasi
- Pengertian hypertensi
- Tanda dangejala
hypertensi
- Faktorresiko Hypertensi
- Akibathypetensinpada
orga lain
- Komplikasi Hypertensi
Menjelaskan pada klien dan 2. Setalah ….. kunjungan
keluarga bahea HT yang keluarga mampu untuk
tidak terkontrol dapat menjelaskan kembali
mengakibatkan komplikasi masalah hypertensi yang
Menerangkan pada meliputi :
keluarga cara mencegah - Pengertian hypertensi
terjadinya komplikasi - Tanda dan gejala Peny
Menjelaskan pada keluarga hypertensi
tentang cata merawat - Faktor resiko pada
anggota keluarga Hypertensi
yangmenderita Hypertensi - Akibat hypertension
Memberikan pujian atas pada orga lain
kemampuan dan usaha -Komplikasi Hypertensi
yang telah dilakukan 3. Keluarga mampu
mempraktekan cara yang
benar mewrawat anggota
keluarga yangmenderita
hypeetensi
 1 2 3 4 5 6 7 8
2 Resiko cidera (perdarahan pada Setelah di lakukan pera- Keluarga mampu: 1. Jelaskan kepada keluarga 7 Menjelaskan kepada Keluarga mampu:
pembuluh darah di otak) watan/ kun- jungan 4x - Menyebutkan kem- bali tentang kemungkinan keluarga tentang - Menyebutkan kemung
berhubungan dengan ketidak- diharapkan keluarga mam tentang kemung kinan penyebab tejadi kemungkinan penyebab kinan penyebab terja-
mampuan keluarga dalam merawat pu merawat anggota penyebab terjadinya peningkatan tekanan darah. tejadi peningkatan dinya peningkatan
anggota keluarga yang sakit keluarga yang menderita peningkatan tekanan tekanan darah. tekanan darah.
tekanan darah tinggi tekanan darah tinggi. darah. 2. Jelaskan tentang tanda/ - Menyebutkan tanda
- Menyebutkan tanda dan gejala terjadinya peningkat 8. Menjelaskan tentang tanda/ peningkatan tekanan
gejala terjadinya an tekanan darah. gejala terjadinya peningkat darah.
peningkatan tekanan an tekanan darah. - Menyebutkan akibat yang
darah. 3. Jelaskan tentang akibat bisa terjadi pada
- Menyebutkan akibat yang dari peningkatan tekanan 9. Mernjelaskan tentang peningkatan tekanan
bisa terjadi bila tekanan akibat dari peningkatan darah.
darah terlalu tinggi. 4. Jelaskan kepada keluarga tekanan - Menunjukkan makan- an
- Menyebutkan makan an tentang diet pada panderita yang boleh dan tidak
yang boleh dan tidak tekanan darah tinggi. 10. Menjelaskan kepada boleh di konsumsi
boleh untuk penderita 5. Obsevarsi kemampuan keluarga tentang diet pada - Penderita akan
tekanan darah tinggi. keluarga setelah mendapat panderita tekanan darah memeriksakan diri secara
- Memeriksakan diri secara penjelasan dari petugas. tinggi. teratur ke pelayanan
teratur. 6. Anjurkan kepada keluarga 11. Mengobsevarsi kesehatan.
- Penderita mau untuk memeriksakan diri kemampuan keluarga Keluarga menyedia kan
Mengurangi konsumsi secara teratur. setelah mendapat masakan untuk penderita
garam. 7. Motivasi penderita untuk penjelasan dari petugas. (sup dengan rasa yang
- Menyediakan makanan mengurangi garam dalam 12. menganjurkan kepada tidak asin).
yang rendah garam. setiap makanan. keluarga untuk
Anjurkan kepada keluarga memeriksakan diri secara
untuk menyediakan teratur.
makanan yang sesuai 13. Memootivasi penderita
dengan diet. untuk mengurangi garam
dalam setiap makanan.
Anjurkan kepada keluarga
untuk menyediakan
makanan yang sesuai
dengan diet.
 1 2 3 4 5 6 7 8
3 Resiko terjadinya penyakit (DHF Setelah dilakukan Keluarga dapat: 1. Jelaskan kepada keluarga 1 Jelaskan kepada keluarga Keluarga mampu:
& ISPA) berhubungan dengan kunjungan 2x Keluarga - Menyebutkan beberapa tentang syarat rumah yang tentang syarat rumah yang - Menyebutkan kembali
ketidakmampuan keluarga dalam diharapkan mampu syarat rumah sehat. sehat. sehat. syarat dari rumah yang
memelihara lingkungan rumah memelihara lingkungan - Menyebutkan kem- bali 2. Jelaskan kepada keluarga 2 Jelaskan kepada keluarga sehat.
rumah yang sehat. dampak dari lingkungan tentang hal-hal dapat tentang hal-hal dapat - Menyebutkan akibat yang
rumah yang tidak sehat. terjadi akibat rumah yang terjadi akibat rumah yang bisa timbul akibat
- Menjaga kebersihan kurang sehat (lembab, kurang sehat (lembab, lingkungan rumah yang
lingkungan rumah kurang sinar matahari, bak kurang sinar matahari, bak tidak sehat.
terutama kamar. mandi jarang dikuras). mandi jarang dikuras). - Keluarga mau melipat
- Merapikan baju yang 3. Diskusikan dengan 3 Diskusikan dengan baju yang bergantung- an.
bergantungan. keluarga tentang keluarga tentang - Keluarga membersih kan
- Membersihkan pembagian tugas dalam pembagian tugas dalam rumah secara teratur.
lingkungan rumah secara menjaga kebersihan menjaga kebersihan
teratur. rumah. rumah.
4. Anjurkan kepada keluarga 4 Anjurkan kepada keluarga
untuk membuka jendela, untuk membuka jendela,
melipat baju yang bergan- melipat baju yang bergan-
tungan. tungan.
5. Anjurkan kepada keluarga 5 Anjurkan kepada keluarga
untuk tetap menjaga untuk tetap menjaga
kebersihan lingkungan kebersihan lingkungan
rumah. rumah.
6. Beri pujian untuk tindakan 6 Beri pujian untuk tindakan
yang tepat. yang tepat.

NAMA PUSKESMAS : TANJUNGHARJO
NAMA INDIVIDU/ KELOMPOK :
DIAGNOSA
N TANGGAL
KEPERAWATAN
O
1 2 3 4
1 Resiko terjadinya penyulit/
komplikasi yang berhubungan
dengan :
a. Ketidak mampuan keluarga
untuk mengenal maslah DM
b. Ketidak mampuan keluarga
untuk memutuskan tindakan
yang tepat
c. Ketidak mampuan keluarga
untuk merawat anggota
keluarga yang menderita DM
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN DIABETES MILITUS
NAMA PERAWAT
TANGGAL PENGKAJIAN
TUJUAN
UMUM KRETERIA HASIL INTERVENSI
5 6
Setelah di lakukan pera- Diharapkan keluarga 1. Berikan penyuluhan 4.
watan/ kun- jungan 4x mampu menjelaskan tentang kepada keluarga tentang
diharapkan keluarga mam masalah hypertensi yang hypertensi meliputi :
pu merawat anggota meliputi : - Pengertian DM
keluarga yang menderita - Tanda dan gejala DM
Diabetus Militus. - Pengertian hypertensi - Faktorresiko DM
- Akibat DM pada orga lain
- Tanda dan gejala DM - Komplikasi DM
- Faktor resiko DM 2. Jelaskan pada klien dan 2.
keluarga bahaya DM yang
- Akibat DM pada orga tidak terkontrol dapat
lain mengakibatkan komplikasi
- Komplikasi DM 3. Terangkan pada keluarga 3.
dank lien cara mencegah
terjadinya komplikasi
4. Jelaskan pada keluarga 4.
tentang cara merawat
anggota keluarga
yangmenderita DM
5. Berikan pujian atas
kemampuan dan usaha
:
:
IMPLEMENTASI EVALUASI
7 8
Memberikan penyuluhan . Pada Kunjungan ke …..
kepada keluarga tentang klien mampu
hypertensi meliputi : menunjukan tidak terjadi
- Pengertian DM komplikasi
- Tanda dan gejala DM
- Faktorresiko DM 1. Setalah ….. kunjungan
- Akibat DM pada orga lain keluarga mampu untuk
- Komplikasi DM menjelaskan kembali
masalah DM yang
Menjelaskan pada klien dan meliputi :
keluarga bahaya DM yang - Pengertian DM
tidak terkontrol dapat - Tanda dan gejala Peny
mengakibatkan komplikasi Diabetus Militus
pada organ lain - Faktor resiko pada DM
Menerangkan pada - Akibat DM pada orga
keluarga cara mencegah lain
terjadinya komplikasi DM -Komplikasi DM
- Tanda dan gejala hypo 2. keluarga dapat
dan hyperglikemia mempraktekan dengan
- Tindakan yang harus benar cara mencegah
dilakukan saat terjadi terjadinya komplikasi
Hypo dan hyperglikemia DM
- Cegah terjadinya luka - Tanda dan gejala hypo
Menjelaskan pada keluarga dan hyperglikemia
tentang cata merawat - Tindakan yang harus
anggota keluarga yang dilakukan saat terjadi
menderita DM Hypo dan hyper
- Mematuhi Diet DM glikemia
- Aktivitas seimbang - Cegah terjadinya luka
 yang telah dilakukan klien - Control dan pantau secara
dan keluarga rutin Kadar gula darah
setiap bulan
5. Memberikan pujian atas
kemampuan dan usaha
yang telah dilakukan
3. Keluarga mampu
mempraktekkan cara
yang benar merawat
anggota keluarga yang
menderita Diabetua
militus

1 2 3 4 5 6 7 8
2 Setelah dilakukan kunj Verbal Pada Kunjungan ke …..
dan tindakan keperawatan 1. Keluarga dapat 1. Kaji 1. Mengkaji klien mampu untuk :
tidak terjadi perluasan menyebutkan tanda dan pengetahuan keluarga pengetahuan keluarga 1. Mengetahui tanda tanda
luka dikaki kiri Ibu / gejala meluasnya luka tentang-tanda infeksi tentang-tanda infeksi dini infeksi
bapak ………. infeksi dikaki Ibu /Bpk 2. Mengkaji 2. Mampu merawat luka
1. Ibu / Bpk …. dapat … 2. Kaji kemampuan keluarga dengan menggunakan
kontrol teratur untuk 2. Keluarga dapat kemampuan keluarga dalam merawat luka infeksi tehnik aseptic dan
DM dan luka pada kaki mengidentifikasi tanda- dalam merawat luka kaki Ibu / Bpk … sterilsasi
Resiko tinggi kerusakan integrira kiri. tanda meluasnya luka infeksi kaki Ibu / Bpk … 3. Mengkaji 3. Mampu melakukan
kulit yang luas berhubungan 2. Ibu / Bpk…. dapat infeksi dikaki Ibu tindakan keluarga yang tindakan jika terdapat
dengan : menyebutkan bila luka /Bpk… 3. Kaji pernah dilakukan setelah infeksi
a. Ketidak mampuan keluarga dikaki sembuh 3. Keluarga dapat tindakan keluarga yang mengetahui ada luka dikaki 4. Mampu mengambil
untuk mengenal maslah DM ( berangsur ). memutuskan tindakan pernah dilakukan setelah Ibu /Bpk…. keputusan jika infeksi
b. Ketidak mampuan keluarga 3. Keluarga dapat bila ada tanda mengetahui ada luka 4. Mendiskusi semakin luas
untuk memutuskan tindakan membagi peran untuk meluasnya luka infeksi dikaki Ibu /Bpk…. kan tanda-tanda Infeksi 5. Mampu memilih
yang tepat perawatan kesehatan dengan keluarga pelayanan kesehatan jika
c. Ketidak mampuan keluarga Ibu / Bpk …. 4. Diskusikan 5. Merndiskus luka semakin luas
untuk merawat anggota tanda-tanda Infeksi ikan dengan keluarga cara
keluarga yang menderita DM dengan keluarga perawatan luka dan
5. Diskusikan mencegah perluasan
dengan keluarga cara 6. Mendiskusi
perawatan luka dan kan alternatif yang dapat
mencegah perluasan dilakukan untuk
6. Diskusikan mengontrol keadaan luka
alternatif yang dapat
dilakukan untuk
mengontrolll keadaan luka

Psikomotor ( Prilaku ) 1. Kaji 1. Mengkaji kemampuan

1. Keluarga kemampuan keluarga keluarga untuk
dapat menyiapkan untuk menyediakan sarana menyediakan sarana
sarana perawatan yang perawatan Ibu /Bpk perawatan Ibu /Bpk
diperlukan oleh Ibu C 2. Merngajark
2. Ibu dapat 2. Ajarkan an cara memelihara
minum obat dengan cara memelihara kebersihan luka Ibu /Bpk

1 2 3 4
3 Aktual resiko terjadinya
kecemasan keluarga yang
berhubungan dengan :
a. Ketidak mampuan
keluarga untuk mengambil
keptusan yang tepat dalam
perewatan penderitaDM
b. Ketidak mampuan
keluarga untuk merawat
penderita DM
c. Ketidak mampuan
keluarga untuk mengenal
fasilitas pelayanan kesehatan
untuk perawatan penderita DM
pengawasan dokter
3. keluarga
dapat memfasilitasi Ibu
C untuk kontrol DM ke
puskesmas
4. Keluarga
dapat memodifikasi diet
dan olah raga untuk
kesehatan Ibu
5 6
Setelah dilakukan kunj Diharapkan klien dan
dan tindakan keperawatan keluarga mampu untuk :
tidak menunjukan tanda a. Mempertahakan pola
tanga kecemasan pada komunikasi terbuka
keluarga untuk menunjang
keharmonisan keluarga
b. Mengambil keputusan
yang tepat untuk
merawat prnderita DM
c. Melakukan tindakan ang
tepat untuk merawat
penderita DM
d. Menggunakan fasilitas
pelayanan kesehatan
yang tersedia
a.
kebersihan luka Ibu /Bpk
3. Ajarkan
cara merawat luka Ibu
/Bpk
4. Ajarkan dan
anjurkan untuk Cekkondisi
Ibu /Bpk dan minum obat
setelah ada hasil cek dari
dokter.
5. Anjurkan
menjaga kebersihan rumah
terutama ruangan Ibu /Bpk
6. Anjurkan
untuk mempodifikasi dier
deabitus sesuai advis
dokter
1. Jelaskan pada keluarga
dank lien tentang
pentingnya mematuhi
perawatan DM
2. Ajarkan dan anjurkan pada
keluarga untuk melakukan
tindakan pereawatan pada
penderita DM
3. Diskusikan dengan
keluarga tentang berbagai
tindakan yang perlu
dilakukan
4. Demintrasikan pada
keluarga dan klien tentang
tindakan yang perlu
dilakukan
5. Tunjukan pada keluarga
dank lien tentang fasilitas
3. Mengajarka
n cara merawat luka Ibu
/Bpk
4. Mengajarka
n dan anjurkan untuk
Cekkondisi Ibu / Bpk dan
minum obat setelah ada
hasil cek dari dokter.
5. menganjurk
an menjaga kebersihan
rumah terutama ruangan
Ibu /Bpk
6. Menganjurk
an untuk memodifikasi diet
diabetes sesuai advis
dokter
7 8
1. Menjelaskan pada keluarga Pada Kunjungan ke …..
dank lien tentang klien mampu untuk :
pentingnya mematuhi 1. Menyatakan tidak terjadi
perawatan DM kecemasan
2. mengajarkan dan anjurkan 2. Menjelaskan kembali
pada keluarga untuk tentang pentingnya
melakukan tindakan perawatan rutin pada
pereawatan pada penderita penderita DM
DM 3. Menjelaskan tundakan
3. Mendiskusikan dengan yang tepat untuk
keluarga tentang berbagai perawatan DM
tindakan yang perlu 4. Mengunakan fasilitas
dilakukan meliputi : kesehatan yang tersedia
- Mematuhi diet DM dalam perawatan rutin
- Olah raga teratur dn penderita DM
aktivitas seimbang
- Mengintrolkan gula
darah secara berkala
4. Mendemontrasikan pada
keluarga dan klien tentang
- Cara menyiapkan diet
DM
- Cara perawatan luka
pada penderita DM
5. Menunjukan pada keluarga
dank lien tentang fasilitas
 pelayanan kesehatan yang pelayanan kesehatan yang
dapat digunakan dapat digunakan

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA BALITA KEP

NAMA PUSKESMAS : TANJUNGHARJO NAMA PERAWAT : Naning Dwi M AMd Keb
NAMA INDIVIDU/ KELOMPOK : Ossy Florida 25 Bln Ds. Bangilan TANGGAL PENGKAJIAN : 23-5-2011

DIAGNOSA
N TANGGAL
KEPERAWATAN
O
1 2 3 4
1 23-5-2011 Ketidak mampuan keluarga
mengenal masalah KEP pada
anggota keluarga b.d kurangannya
pengetahuan keluarga mengenai :
- Pengertian KEP
- Tanda dan gejala KEP
- Penyebab terjadinya KEP
- Akibat lebih lanjut dari KEP
TUJUAN
UMUM KRETERIA HASIL
5 6
Setelah dilakukan kunj Diharapkan keluarga
dan tindakan keperawatan mampu unmtuk :
keluarga mampu - Menjelaskan pengertian
mengenal maslah KEP KEP
pada balita dalam - Menyebutkan minimal 3
keluarga macam tanda dan gejala
KRP
- Menyebutkan factor
penyebab KEP
- Menyebutkan secara
verbal akubat lebih lanjut
dari KEP bila tidak
ditangani
INTERVENSI
Berikan penjelasan pada
keluarga tentang :
- Pengertian KEP
- Tanda dan gejala KEP
- Penyebab terjadinya KEP
- Akibat yang terjadi jika
KEP tidak ditangani
IMPLEMENTASI
7 8
a. Memberikan penjelasan
pada keluarga tentang :
- Pengertian KRP
- Tanda dan gejala KEP
- Penyebab terjadinya KEP
- Akibat yang terjadi jika
KEP tidak ditangani
b. Memberikan pujian pada
keluarga terhadap
kemampuan menjelaskan
kembali dengan tepat
EVALUASI
Setelah ….. kali
kunmjungan keluarga
mampu untuk menjelaskan
pada keluarga tentang :
- Pengertian KEP
- Tanda dan gejala KEP
- Penyebab terjadinya
KEP
- Akibat lebih lanjut dari
KEP

2 23-5-2011 Ketidak mampuan keluatgan untuk Setelah dilakukan kunj Diharapkan keluarga 1. Jelaskan pada keluarga 1. Menjelaskan pada keluarga Pada kunjungan ke ….
 merawat balita KEP b.d ketidak
tahuan keluarga cara merawat
balita KEP
1 2 3 4
3 23-5-2011 Ketidakmampuan keluarga dalam
memodifikasi lingkungan
keluarga kurang mampu
memehami pengaruh lingkungan
terhadap peningkatan gizi balita
6-5-2011
4 Ketidak mampuan keluarga untuk
menggunakan l fasilitas pelayanan
kesehatan untuk perawatan KEP
balita b.d ketidaktahuan keluarga
akan fasilitas kesehatan yang ada
dan tindakan keperawatan mampu untuk : tentang bagaimana tentang bagaimana Keluarga mampu untuk :
keluarga mampu merawat - Menjelaskan kembali merawat balita KEP 2. merawat balita KEP - Menjelaskan kembali
balita KEP cara merawat balita KEP 2. Jelaskan pada keluarga 3. Menjelaskan pada keluarga cara merawat balita KEP
- Melakukan tindakan tentang perawatan yang tentang perawatan yang - Melakukan tindakan
yang tepat untuk tepat pada Balita KEP tepat pada Balita KEP yang tepat untuk
merawat balita KEP 3. Jelaskan pada keluarga 4. Menjelaskan pada keluarga merawat balita KEP
- Melakukan tindakan tentang tindakan tentang tindakan - Melakukan tindakan
pencegahan KEP pada pencegahan KEP meliputi : pencegahan KEP meliputi : pencegahan KEP pada
balita yang lainya - Cara memilih bahan - Cara memilih bahan balita yang lainya
makanan yang sesuai makanan yang sesuai
- Cara menolah bahan - Cara menolah bahan
makanan yang tersedia makanan yang tersedia
- Cara penyajian yang - Cara penyajian yang
menarik sehinnga menarik sehinnga mampu
mampu meningkatkan meningkatkan selera
selera makan balita makan balita
- Cara mengolah - Cara mengolah Modisco
Modisco
5 6 7 8
Setelah dilakukan kunj Diharapkan keluarga 1. Jelaksan pada keluarga 3. Menjelaksan pada keluarga Pada kunjungan ke …..
b.d ke ….dan tindakan mampu untuk : tentan pengaruh tentan pengaruh keluarha telah mampu untuk
keperawatan keluarga 1. Menjelaskan pengaruh lingkungan terhadap gizi lingkungan terhadap gizi 1. Menjelaskan kembali
mampu memodifikasi lingkungan terhadap balita balita pengaruh lingkungan
lingkungan yang peninkatan gizi balita 2. Jelaskan pada keluarga 4. Menjelaskan pada keluarga terhadap peninkatan gizi
menunjang peningkatan 2. Memodifikasi cara memodifikasi cara memodifikasi balita
gizi pada balita KEP lingkungan yang lingkungan yang lingkungan yang 2. Memodifikasi kembali
menunjang peningkatan menunjang peningkatan menunjang peningkatan lingkungan yang
gizi balita gizi balita gizi balita menunjang peningkatan
3. Memotivasi reatifitas 3. Berikan kesempatan pada 5. Memberikan kesempatan gizi balita
keluarga untuk keluarga untuk pada keluarga untuk 3. Memotivasi reatifitas
memodifikasi ling. memodifikasi lingkungan memodifikasi lingkungan keluarga untuk
yang sesuai yang sesuai memodifikasi ling
Setelah…… kali Diharapkan keluarga 1. Jelaskan pada keluarga 1. Jelaskan pada keluarga Pada kunjungan ke ….
kunjungan keluarga mampu untuk : tentang berbagai fasilitas tentang berbagai fasilitas Keluarga telah mampu
mampu untuk 1. Menjelaskan fasilitas kesehatan yang ada untuk kesehatan yang ada untuk untuk :
menggunakan fasilitas kesehatan yang ada perawatan balita KEP perawatan balita KEP 1. Menyebut fasilitas
pelayanan kesehatan untuk mengatasi KEP kesehatan dengan benar
untuk mperawatan balita balita
KEP 2. Membawa balita KEP 2. Beri Motifasi keluarga 2. Beri Motifasi keluarga 2. Membawa balira KEP
ke fasilitas pelayanan untuk membawa balita untuk membawa balita pada fasilitas kesehatan
 kesehatan untuk KEP pada fasilitas KEP pada fasilitas yang ada
pemeriksaan dan kesehatan yang tersedia kesehatan yang tersedia
perawatan lebih lanjut

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA BALITA BBLR

NAMA PUSKESMAS : TANJUNGHARJO NAMA PERAWAT :
NAMA INDIVIDU/ KELOMPOK : TANGGAL PENGKAJIAN :

TUJUAN
DIAGNOSA
N TANGGAL UMUM KRETERIA HASIL INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
O
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Ketidak mampuan keluarga Setelah dilakukan kunj Diharapkan keluarga Berikan penjelasan pada c. Memberikan penjelasan Setelah ….. kali
mengenal masalah BBLR pada dan tindakan keperawatan mampu unmtuk : keluarga tentang : pada keluarga tentang : kunmjungan keluarga
anggota keluarga b.d kurangannya keluarga mampu - Menjelaskan pengertian - Pengertian BBLR - Pengertian BBLR mampu untuk menjelaskan
pengetahuan keluarga mengenai : mengenal maslah BBLR BBLR pada keluarga tentang :
pada balita dalam - Menyebutkan minimal 3 - Tanda dan gejala BBLR - Tanda dan gejala BBLR - Pengertian BBLR
- Pengertian BBLR keluarga macam tanda dan gejala - Tanda dan gejala BBLR
- Tanda dan gejala BBLR BBLR - Penyebab terjadinya
- Penyebab terjadinya BBLR - Menyebutkan factor - Penyebab terjadinya BBLR - Penyebab terjadinya BBLR BBLR
- Akibat lebih lanjut dari BBLR penyebab BBLR - Akibat lebih lanjut dari
- Menyebutkan secara - Akibat yang terjadi jika - Akibat yang terjadi jika BBLR
verbal akubat lebih lanjut BBLR tidak ditangani BBLR tidak ditangani
dari BBLR bila tidak Keluarga merasakan
ditangani d. Memberikan pujian pada semakin semangat
keluarga terhadap setelah kita berika pujian
kemampuan menjelaskan atas apa yang telah
kembali dengan tepat dilakukan
2 Ketidak mampuan keluatgan untuk Setelah dilakukan kunj Diharapkan keluarga 1. Jelaskan pada keluarga 1. Menjelaskan pada keluarga Pada kunjungan ke ….
merawat balita BBLR b.d ketidak dan tindakan keperawatan mampu untuk : tentang bagaimana tentang bagaimana Keluarga mampu untuk :
tahuan keluarga cara merawat keluarga mampu merawat - Menjelaskan kembali merawat balita BBLR merawat balita BBLR - Menjelaskan kembali
balita BBLR balita BBLR cara merawat balita 2. Jelaskan pada keluarga 2. Menjelaskan pada keluarga cara merawat balita
BBLR tentang perawatan yang tentang perawatan yang BBLR
- Melakukan tindakan tepat pada Balita BBLR tepat pada Balita BBLR - Melakukan tindakan
yang tepat untuk 3. Jelaskan pada keluarga 3. Menjelaskan pada keluarga yang tepat untuk
merawat balita BBLR tentang tindakan tentang tindakan merawat balita BBLR
- Melakukan tindakan pencegahan BBLR pencegahan BBLR - Melakukan tindakan
pencegahan BBLR pada meliputi : meliputi : pencegahan BBLR pada
balita yang lainya - Menandikan balita BBLR - Menandikan balita BBLR balita yang lainya
- Mengantikan pakaian - Mengantikan pakaian
balita BBLR balita BBLR
- Memberikan minunman - Memberikan minunman
dan makanan balita BBLR dan makanan balita BBLR
4. Memberikan pujian pada
keluarga terhadap
kemampuan menjelaskan
kembali dengan tepat

1 2 3 4 5 6 7 8
3 Ketidakmampuan keluarga dalam Setelah dilakukan kunj Diharapkan keluarga 4. Jelaksan pada keluarga 8. Menjelaksan pada keluarga Pada kunjungan ke …..
memodifikasi lingkungan b.d ke ….dan tindakan mampu untuk : tentan pengaruh tentan pengaruh keluarha telah mampu untuk
keluarga kurang mampu keperawatan keluarga 4. Menjelaskan pengaruh lingkungan terhadap gizi lingkungan terhadap gizi 4. Menjelaskan kembali
memehami pengaruh lingkungan mampu memodifikasi lingkungan terhadap balita BBLR balitaBBLR pengaruh lingkungan
terhadap peningkatan gizi lingkungan yang peninkatan gizi balita 5. Jelaskan pada keluarga 9. Menjelaskan pada keluarga terhadap peninkatan gizi
balitaBBLR menunjang peningkatan 5. Memodifikasi cara memodifikasi cara memodifikasi balita
gizi pada balita BBLR lingkungan yang lingkungan yang lingkungan yang 5. Memodifikasi kembali
menunjang peningkatan menunjang peningkatan menunjang peningkatan lingkungan yang
gizi balita BBLR gizi balita BBLR gizi balita BBLR menunjang peningkatan
6. Memotivasi reatifitas 6. Berikan kesempatan pada 10.Memberikan kesempatan gizi balita
keluarga untuk keluarga untuk pada keluarga untuk 6. Memotivasi reatifitas
memodifikasi ling. memodifikasi lingkungan memodifikasi lingkungan keluarga untuk
yang sesuai yang sesuai memodifikasi ling

4 Setelah…… kali Diharapkan keluarga 6. Jelaskan pada keluarga 3. Jelaskan pada keluarga Pada kunjungan ke ….
Ketidak mampuan keluarga untuk kunjungan keluarga mampu untuk : tentang berbagai fasilitas tentang berbagai fasilitas Keluarga telah mampu
menggunakan l fasilitas pelayanan mampu untuk 3. Menjelaskan fasilitas kesehatan yang ada untuk kesehatan yang ada untuk untuk :
kesehatan untuk perawatan BBLR menggunakan fasilitas kesehatan yang ada perawatan balita BBLR perawatan balita BBLR 3. Menyebut fasilitas
balita b.d ketidaktahuan keluarga pelayanan kesehatan untuk mengatasi kesehatan dengan benar
akan fasilitas kesehatan yang ada untuk mperawatan balita BBLRbalita
 BBLR 4. Membawa balita BBLR 7. Beri Motifasi keluarga 4. Beri Motifasi keluarga 4. Membawa balira BBLR
ke fasilitas pelayanan untuk membawa balita untuk membawa balita pada fasilitas kesehatan
kesehatan untuk BBLR pada fasilitas BBLR pada fasilitas yang ada
pemeriksaan dan kesehatan yang tersedia kesehatan yang tersedia
perawatan lebih lanjut

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA BAYI TETANUS NEONATORUM

NAMA PUSKESMAS : TANJUNGHARJO NAMA PERAWAT :
NAMA INDIVIDU/ KELOMPOK : TANGGAL PENGKAJIAN :

TUJUAN
DIAGNOSA
N TANGGAL UMUM KRETERIA HASIL INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
O
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Ketidak mampuan keluarga Setelah dilakukan kunj Diharapkan keluarga Berikan penjelasan pada a. Memberikan penjelasan Setelah ….. kali
mengenal masalah tetanus dan tindakan keperawatan mampu unmtuk : keluarga tentang : pada keluarga tentang : kunmjungan keluarga
neonatorim pada anggota keluarga keluarga mampu - Menjelaskan pengertian - Pengertian Tetanus - Pengertian Tetanus mampu untuk menjelaskan
b.d kurangannya pengetahuan mengenal maslah Tetanus Tetanus Neonatorum Neinatorim Neonatorum pada keluarga tentang :
keluarga mengenai : Neonatorum pada bayi - Menyebutkan minimal 3 - Tanda dan gejala Tetanus - Tanda dan gejala Tetanus - Pengertian Tetanus
dalam keluarga macam tanda dan gejala neonatorum Neonatorum Neonatorum
- Pengertian Tetanus neonatorum Tetanus Neonatorum - Tanda dan gejala
- Tanda dan gejala Tetans - Menyebutkan factor - Penyebab terjadinya - Penyebab terjadinya Tetanus neonatorum
Neonatorum penyebab Tetanus Tetanus Neonatorum Tetanus Neonatorum - Penyebab terjadinya
- Penyebab terjadinya Tetanus Neonatorum Tetanus Neonatorum
neonatorum - Menyebutkan secara - Akibat yang terjadi jika - Akibat yang terjadi jika - Akibat lebih lanjut dari
- Akibat lebih lanjut dari Tetanus verbal akubat lebih lanjut Tetanus Neonatorum tidak Tetanus Neonatorum tidak Tetanus Neonatorum
Neonatorum dari Tetanus Neonatorum ditangani ditangani
bila tidak ditangani
2 Ketidak mampuan keluatgan untuk Setelah dilakukan kunj Diharapkan keluarga 1. Jelaskan pada keluarga 1. Menjelaskan pada keluarga Pada kunjungan ke ….
merawat Bayi dengan Tetanus dan tindakan keperawatan mampu untuk : tentang bagaimana tentang bagaimana Keluarga mampu untuk :
Neonatorum b.d ketidaktahuan keluarga mampu merawat - Menjelaskan kembali merawat bayi Tetanus merawat balita Tetanus - Menjelaskan kembali
keluarga cara merawat bayiTetanus bayi Tetanus Neonatorum cara merawat neonatorum neonatorum cara merawat bayi
Neonatorum bayiTetanus Neonatorum 2. Jelaskan pada keluarga 2. Menjelaskan pada keluarga Tetanus neoanatorum
- Melakukan tindakan tentang perawatan yang tentang perawatan yang - Melakukan tindakan
yang tepat untuk tepat pada Bayi Tetanus tepat pada Balita Tetanus yang tepat untuk
merawat balita Tetanus neonatorum Neonatorum merawat bayi Tetanus
Neonatorum 3. Jelaskan pada keluarga 3. Menjelaskan pada keluarga neonatorum
- Melakukan tindakan tentang tindakan tentang tindakan - Melakukan tindakan
pencegahan Tetanus pencegahan Tetanus pencegahan Tetanus pencegahan Tetanus
neonatoum pada bayi Neonatorum meliputi : neonatorum meliputi : neonatorum pada bayi
yang lainya - Imunisasi TT saat - Pentingnya imunisasi TT yang lainya
kehamilan saat kehamilan
- Merawat tali pusat bayi - Merawat tali pusat bayi
Tetanus neonatorum Tetanus Neonatorum
- Memberikan minuman dan - Memberikan minunman
makanan balita Tetanus dan makanan bayi Tetanus
neonatorum, Neonatorum
4. Memberikan pujian pada
keluarga terhadap
kemampuan menjelaskan
kembali dengan tepat

1 2 3 4 5 6 7 8
4 Ketidak mampuan keluarga untuk Setelah…… kali Diharapkan keluarga
menggunakan l fasilitas pelayanan kunjungan keluarga mampu untuk : 1. Jelaskan pada keluarga 1. Jelaskan pada keluarga Pada kunjungan ke ….
kesehatan untuk perawatan mampu untuk 1. Menjelaskan fasilitas tentang berbagai fasilitas tentang berbagai fasilitas Keluarga telah mampu
Tetanus Neonatorum balita b.d menggunakan fasilitas kesehatan yang ada kesehatan yang ada untuk kesehatan yang ada untuk untuk :
ketidaktahuan keluarga akan pelayanan kesehatan untuk mengatasi bayi perawatan bayi Tetanus perawatan bayi Tetanus 1. Menyebut fasilitas
fasilitas kesehatan yang ada untuk mperawatan bayi Tetanus Neonatorum neonatorum neonatorum kesehatan dengan benar
Tetanus Neonatorum
2. Membawa bayi Tetanus
2. Membawa bayi 2. Beri Motifasi keluarga 2. Beri Motifasi keluarga neonatorum pada
Tetanus Neonatorum untuk membawa bayi untuk membawa bayi fasilitas kesehatan yang
ke fasilitas pelayanan Tetanus Neonatorum pada Tetabnus Neonatorum ada
kesehatan untuk fasilitas kesehatan yang pada fasilitas kesehatan
pemeriksaan dan tersedia yang tersedia
perawatan lebih lanjut
 ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA BUMIL BERESIKO
NAMA PUSKESMAS : TANJUNGHARJO NAMA PERAWAT :Zulfa Saidatina AMd.Keb
NAMA INDIVIDU/ KELOMPOK : Siti Zuliyah 20 Th Ds. Padangmentoyo TANGGAL PENGKAJIAN :28-4-2011

TUJUAN
DIAGNOSA
N TANGGAL UMUM KRETERIA HASIL INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
O
1 2 3 4 5 6 7 8
1 28-4-2011 Resiko terjadi penyulit persalinan Setelah … kali kunjungan Diharapkan keluatga 1. Beri penyuluhan / 6. Beri penyuluhan / 1. Setelah ….. kali
berhubungan dengan : keluarga dapat mengenal mampu menjelaskan tentang penjelasan pada keluarga penjelasan pada keluarga kunmjungan keluarga
a. Ketidak mampuan masalah yang terjadi pada masalah ibu hamil beresiko tentang masalah ibu hamil tentang masalah ibu hamil mampu untuk
keluarga untuk mengerti ibu hami beresiko. yang meliputi : beresiko meliputi : beresiko meliputi : menjelaskan pada
masalah ibu hamil a. Pengertian ibu a. Pengertian ibu hamil d. Pengertian ibu hamil keluarga tentang :
beresiko hamil beresiko beresiko beresiko - Pengertian Bumil
b. Ketidak mampuan b. Fasktor-faktor b. Faktor-faktor resiko e. Faktor-faktor resiko beresiko
keluarga untuk resiko c. Akibat lanjut dari f. Akibat lanjut dari - Faktor-faktor Bumil
memutuskan tindakan c. Akibat lanjut dari resiko resiko beresiko
yang tepat faktoro resiko 2. Arahkan dan memberi 7. Arahkan dan memberi - Akibat lebih lanjut
support mental pada support mental pada dari Bumil beresiko
keluarga untuk mengambil keluarga untuk mengambil 2. Keluarga mampu
keputusan yang tepat keputusan yang tepat memutuskan tindakan
 dalam merawat ibu hamil dalam merawat ibu hamil yang tepat untuk
bresiko bresiko merawat Bumil beresiko
3. Berikan pujian pada 8. Berikan pujian pada 3. Faktor resiko dapat
keluarga terhadap keluarga terhadap dihilangkan atau
kemampuan menjelasakan kemampuan menjelasakan diminimalkan menjelang
dan usaha yang telah dan usaha yang telah persalinan
dilakukan dilakukan

2 28-4-2011 Resiko terjadi ketidak harmonisan Setelah dilakukan Diharapkan klien dan 1. Jelaskan pada keluarga 1. Jelaskan pada keluarga Pada kunjungan ke ….
berhubungan dengan masalah ibu kunjungan dan tindakan keluarga mampu untuk : tentang tanda-tanda Bumil tentang tanda-tanda Bumil Keluarga mampu untuk :
hamil beresiko terhadap : keperawatan keluarga a. Mempertahakan pola beresiko beresiko - Menunjukan keluarga
a. Ketidak mampuan keluarga dank lien tetap komunikasi terbuka 2. Ajarkan dan anjurkan 2. Ajarkan dan anjurkan yang harmonis
untuk mengambil keputusan menunjukan untuk menunjang keluarga untuk melakukan keluarga untuk melakukan - Menjelaskan kembali
yang tepat dalam perewatan keharmonisan rumah keharmonisan keluarga tindakan perawatan pada tindakan perawatan pada tentang tanda-tanda
ibu hamil beresiko tangga b. Mengambil keputusan bumil beresiko bumil beresiko Bumil beresiko
b. Ketidak mampuan keluarga yang tepat untuk 3. Diskusukan dengan 3. Diskusukan dengan - Melakukan tindakan
untuk merawat penderita Bu,il merawat prnderita Bumil keluarga tentang berbagai keluarga tentang berbagai yang tepat untuk
beresiko beresiko tindakan yang perlu tindakan yang perlu merawat Bumil Beresiko
c. Ketidak mampuan keluarga c. Melakukan tindakan dilakukan dilakukan - Keluarga talah
untuk mengenal fasilitas yang tepat untuk 4. Demontrasikan pada 4. Demontrasikan pada menggunakan fasilitas
pelayanan kesehatan untuk merawat penderita Bumil keluarga tentang cara keluarga tentang cara kesehatan yang tersedia
perawatan penderita Bumil beresiko perawatan Bumil beresiko perawatan Bumil beresiko
beresiko d. Menggunakan fasilitas 5. Ajurkan pada keluarga 5. Ajurkan pada keluarga
pelayanan kesehatan menggunakan fasilitas menggunakan fasilitas
yang tersedia kesehatan yang ada kesehatan yang ada

1 2 3 4
4 28-4-2011 Ketidak mampuan keluarga untuk
menggunakan l fasilitas pelayanan
kesehatan untuk perawatan Bumil
Resiko Tinggi b.d ketidaktahuan
keluarga akan fasilitas kesehatan
yang ada
5 6 7 8
Setelah…… kali Diharapkan keluarga
kunjungan keluarga mampu untuk : 1. Jelaskan pada keluarga 1. Menjelaskan pada keluarga Pada kunjungan ke ….
mampu untuk 1. Menjelaskan fasilitas tentang berbagai fasilitas tentang berbagai fasilitas Keluarga telah mampu
menggunakan fasilitas kesehatan yang ada untuk kesehatan yang ada untuk kesehatan yang ada untuk untuk :
pelayanan kesehatan mengatasi bumil Resiko perawatan Bumil Resiko perawatan Bumil Resiko 1. Menyebut fasilitas
untuk Perawatan dan tinggi tinggi tinggi kesehatan dengan benar
antenatal Care Bimil
Resiko Tinggi 2. Membawa Bumil Resiko
2. Mengontrolkan Ibu hamil 2. Beri Motifasi keluarga 2. Memberikan Motifasi tinggi pada fasilitas
Resiko tinggi ke fasilitas untuk Memeriksakan keluarga untuk membawa kesehatan yang ada
pelayanan kesehatan bumil resiko tinggi pada Bumil Resiko tinggi
untuk pemeriksaan dan fasilitas kesehatan yang 3. pada fasilitas kesehatan
perawatan lebih lanjut tersedia yang tersedia
 ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN ASTHMA BROCHIALE
NAMA PUSKESMAS : TANJUNGHARJO NAMA PERAWAT :Fatimatuzzahra
NAMA INDIVIDU/ KELOMPOK : Rochman 48 Th TANGGAL PENGKAJIAN :27 - 9 - 2010

DIAGNOSA
N TANGGAL
KEPERAWATAN
O
1 2 3 4
1 16-5-2011 Resiko terhadap penyulit/
komplikasi yang berhubungan
dengan :
d. Ketidak mampuan keluarga
untuk mengenal masalah
Asthma Bronciale
e. Ketidak mampuan keluarga
untuk memutuskan tindakan
yang tepat
f. Ketidak mampuan keluarga
untuk merawat anggota
keluarga yang menderita
TUJUAN
UMUM KRETERIA HASIL
5 6
Setelah ……. Kali Diharapkan keluarga 2.
kunjungan klien dan mampu menjelaskan tentang
keluarga terbebas dari masalah hypertensi yang
penyulit / komplikasi meliputi :
- Pengertian Asthma B
- Tanda dan gejala
Asthma Bronchiale
- Faktor resiko Asthma
Bronciale
- Akibat hypertensinpada
orga lain
- Komplikasi Asthma B 2.
INTERVENSI
Berikan penyuluhan 1.
kepada keluarga tentang
Asthma B meliputi :
- Pengertian Asthma B
- Tanda dangejala Asthma
Bronchiale
- Faktor resiko Asthma B
- Akibat Asthma B pada
orga lain
- Komplikasi Asthma B
Jelaskan pada klien dan 2.
IMPLEMENTASI EVALUASI
7 8
Memberikan penyuluhan 1. Pada Kunjungan ke …..
dengan lembar balik klien mampu
kepada keluarga tentang menunjukan tidak terjadi
Asthma B meliputi : komplikasi
- Pengertian Asthma B
- Tanda dangejala Asthma
Brocilae
- Faktor resiko Asthma B
- Akibat Asthma B pada
orga lain
- Komplikasi Asthma B
Menjelaskan pada klien dan 2. Setalah ….. kunjungan
 Asthma Bronciale keluarga baheya Asthma keluarga bahea Asthma B keluarga mampu untuk
yang tidak terkontrol dapat yang tidak terkontrol dapat menjelaskan kembali
mengakibatkan komplikasi mengakibatkan komplikasi masalah Asthma Bronc.
3. Terangkan pada keluarga 3. Menerangkan pada yang meliputi :
cara mencegah terjadinya keluarga cara mencegah - Pengertian Asthma B
komplikasi terjadinya komplikasi - Tanda dan gejala Peny
4. Jelaskan pada keluarga 4. Menjelaskan pada keluarga Asthma Bronciale
tentang cata merawat tentang cata merawat - Faktor resiko pada
anggota keluarga anggota keluarga yang Asthma Broncialei
yangmenderita Asthma menderita Asthma B - Akibat Asthma Bronc.
5. Berikan pujian atas 5. Memberikan pujian atas pada orga lain
kemampuan dan usaha kemampuan dan usaha -Komplikasi Asthma B
yang telah dilakukan oleh yang telah dilakukan 3. Keluarga mampu
klien dan keluarga mempraktekan cara yang
benar mewrawat anggota
keluarga yangmenderita
Asthma Bronciale

1 2 3 4 5 6 7 8
2 27 - 9 - 2010 Resiko terjadinya penyakit (DHF Setelah dilakukan Keluarga dapat: 7. Jelaskan kepada keluarga 7 Jelaskan kepada keluarga Keluarga mampu:
& ISPA) berhubungan dengan kunjungan 2x Keluarga - Menyebutkan beberapa tentang syarat rumah yang tentang syarat rumah yang - Menyebutkan kembali
ketidakmampuan keluarga dalam diharapkan mampu syarat rumah sehat. sehat. sehat. syarat dari rumah yang
memelihara lingkungan rumah memelihara lingkungan - Menyebutkan kem- bali 8. Jelaskan kepada keluarga 8 Jelaskan kepada keluarga sehat.
rumah yang sehat. dampak dari lingkungan tentang hal-hal dapat tentang hal-hal dapat - Menyebutkan akibat yang
rumah yang tidak sehat. terjadi akibat rumah yang terjadi akibat rumah yang bisa timbul akibat
- Menjaga kebersihan kurang sehat (lembab, kurang sehat (lembab, lingkungan rumah yang
lingkungan rumah kurang sinar matahari, bak kurang sinar matahari, bak tidak sehat.
terutama kamar. mandi jarang dikuras). mandi jarang dikuras). - Keluarga mau melipat
- Merapikan baju yang 9. Diskusikan dengan 9 Diskusikan dengan baju yang bergantung- an.
bergantungan. keluarga tentang keluarga tentang - Keluarga membersih kan
- Membersihkan pembagian tugas dalam pembagian tugas dalam rumah secara teratur.
lingkungan rumah secara menjaga kebersihan menjaga kebersihan
teratur. rumah. rumah.
10. Anjurkan kepada keluarga 10 Anjurkan kepada keluarga
untuk membuka jendela, untuk membuka jendela,
melipat baju yang bergan- melipat baju yang bergan-
tungan. tungan.
11. Anjurkan kepada keluarga 11 Anjurkan kepada keluarga
untuk tetap menjaga untuk tetap menjaga
kebersihan lingkungan kebersihan lingkungan
rumah. rumah.
12. Beri pujian untuk tindakan 12 Beri pujian untuk tindakan
yang tepat. yang tepat.