Disusun oleh :
Kenik Suwandari
NIM. 159010119051
PROBOLINGGO
2020
LEMBAR KONSULTASI AKADEMIK DAN RUANGAN
Paraf
Hari /
No Masukkan Pembimbing Pembimbing
Tanggal
Wahana Akademik
LEMBAR PENGESAHAN
OLEH:
KENIK SUWANDARI
(1590.01.19051)
-------------------------------- ------------------------------------
FORMAT PENGKAJIAN
A. PENGKAJIAN DATA
1. DATA SUBJEKTIF
1. Struktur Keluarga
a. Nama Kepala Keluarga : Tn K
b. Umur : 35 th
c. Jenis Kelamin : Laki Laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMP
f. Pekerjaan : Tani
g. Pendapatan : ± Rp 3.000.000/ bln
h. Alamat : Dsn Kebonan Desa Gesang Kec. Tempeh ,Lumajang
i. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
j. Daftar Anggota Keluarga :
Um
Hub. L IMUNISASI
N ur Pend Aga Peke
Nama Kelua /
O (thn . ma rj.
rga P BC DP Poli H Camp
) G T o B ak
.
k. Tipe Keluarga : Inti
l. Genogram (Minimal 3 Generasi) :
2. Sifat Keluarga
a. Anggota keluarga yang berpengaruh dalam mengambil keputusan
1 Ayah Ibu
Tidak pernah
Kopi 400 cc
Teh ….. cc
1. Penghasilan
Penghasilan dalam satu bulan
Pengurus LKMD
Ketua RW
Kepala Dusun
Puputan
Tapak siti
Nama
Jenis Upaya
NO Anggota Ket.
Penyakit Penangulangan
Keluarga
Kehamilan ke : 1
Alasan memilih tempat periksa : lebih dekat dan bs di jangkau dengan jalan kaki
Frekuensi : 3 kali/hari
Makanan pantangan :
Status imunisasi TT :
Lain-lain...................................................
ada
Pemberian tablet Fe
Fe III : 90 Tablet
Lain-lain :......................................
Tidak pernah
Senam nifas
ASI
Makanan bayi
Persiapan persalinan
Lain-lain:..........
Ibu hamil dapat menjelaskan jumlah makanan yang benar selama kehamilan:
Ya Tidak
Ya Tidak
d. Ibu nifas: ada / tidak (bila tidak ada ibu nifas, form tidak usah diisi )
ASI : ada / tidak lancar / tidak
Bayi dirawat oleh : ibu sendiri / perawat /bidan /baby sister / pembantu
Alasan : ....................
1) Ibu menyusui (ibu yang mempunyai anak usia 0-2 tahun) : ada / tidak ada
2) Ibu masih menyusui anaknya
Ya
Estetika
Lain-lain
Lain-lain:..................
Lain-lain:..........................
Kontraindikasi
tidak tahu kegunaan KB
Ingin anak lagi
Lain-lain:...................
Alasan :............................................................................
Tidak, alasan....................
Status Imunisasi
Belum, alasan.......................
Ya tidak
Ya Tidak pernah
2. DATA OBJEKTIF
1. Rumah
a. Status pemilikan
b. Sendiri Sewa Numpang
b. Ukuran rumah : 5 x 6 m
c. Dinding rumah
a. Permanen Semi permanen Kayu
d. Gedek / bilik Lain – lain ........................................
d. Lantai
e. Semen / plester Tanah
f. Papan Tegel / keramik
e. Langit – langit
f. Eternit Kayu
Bambu Tidak ada
f. Atap rumah
g. Seng Genting Ilalang
g. Ventilasi
h. Ada Tidak ada
h. Jenis ventilasi
i. Jendela Pintu Lubang angin
j. Lain – lain .........................
i. Jendela / lubang angin dibuka setiap hari
j. Ya Tidak, alasan ...................
j. Keadaan ventilasi
k. Memenuhi syarat (≥ 10% luas lantai)
l. Tidak memenuhi kesehatan ( < 10% luas lantai )
k. Penerangan
l. Listrik
m. Lampu tembok
n. Lain – lain ........................
l. Cahaya matahari masuk kedalam rumah :
m. Ya Tidak
m. Pembagian ruang
Kamar tamu : ada / tidak : luas 6 m2
Kamar makan : ada / tidak : luas ................m2
Kamar tidur : ada / tidak : luas 6 m2
Ruang keluarga : ada / tidak : luas 6 m2
Dapur : ada / tidak : luas 4 m2
Mushola keluarga: ada / tidak :luas ................m2
Kamar mandi : ada / tidak : luas 1,5 m2
Lain – lain : .................... : luas ................m2
n. Denah rumah
Keterangan:
I : Ruang Tamu
II : Kamar Tidur
III : Kamar Tidur / Sholat
VI
IV : Toilet
V : Dapur dan ruang makan
I V
VI : Halaman belakang
V
III
I
II
o. Kebersihan rumah
Baik Cukup Kurang
2. Sampah
a. Pembuangan sampah
Ada Tidak
Depan rumah
Ditimbun Kompos
3. Sumber air
a. Sumber air minum
Sumur gali PAM SPT
9. Kamar mandi
a. Pemilikan
Ada Tidak ada
c. Bak mandi
Ada Tidak ada, terbuat dari..........................
d. Kebersihan
Baik Cukup Kurang
b. Suasana
Ramai Tenang
c. Lokasi
Tepi sungai Dekat rumah Dekat jalan raya
TB :..........150..............cm
BB : ..............50............kg
Tekanan Darah : ..100/ 60..mmHg
Hb : .......10,8 gr (Sahli)
II....Puka
III....Kepala
BB : ..................................kg
TB : ..................................cm
Hb : ..................................gr (Sahli )
ANEMIA RINGAN
I. DATA SUBJEKTIF
a. Keluhan Utama
Ibu mengatakan terkadang merasa pusing
b. Riwayat Obstetri
1. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan pertama kali haid pada usia 14 tahun, lama haid 7 hari, siklus haid
tidak teratur, banyaknya ganti pembalut 3 kali sehari dan tidak ada keluhan dalam
menstruasi.
2. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Anak Umur
No JK ANC Persalinan Penolong BB Nifas
ke- Kehamilan
Hamil
1
ini
c. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak sedang dan tidak pernah mengalami penyakit yang berhubungan
dengan alat kandungan.
d. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak sedang dan tidak pernah mengalami penyakit yang menular,
penyakit berat, dan penyakit keturunan.
e. Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan ini merupakan perkawinannya yang pertama selama ± 3 tahun, usia ibu
saat menikah adalah 27 tahun dan usia suami saat menikah adalah 35 tahun.
f. Riwayat Psikososial
Ibu mengatakan hubungan keluarga dengan tetangganya baik dan ibu mendapatkan
dukungan penuh dari keluarga dan suaminya mengenai kehamilan ini. Pengambilan
keputusan dilakukan oleh suami.
g. Riwayat KB
Ibu mengatakan setelah menikah tidak menggunakan KB, karena ingin mempunyai anak.
h. Rencana Penolong Persalinan
Ibu mengatakan berencana lahir di tolong oleh bidan.
i. Gaya Hidup yang mempengaruhi kesehatan
Ibu mengatakan tidak suka mengkonsumsi obat-obatan ataupun jamu-jamuan.
j. Pola kebiasaan
1. Pola Nutrisi
Makan
Ibu mengatakan biasa makan 3 kali perhari pada siang dan sore dengan menu
seadanya, tidak ada makanan atau minuman yang di pantang.
Minum
Ibu mengatakan biasa minum air putih 7-8 gelas per hari, tidak ada keluhan
dalam pola minum
2. Pola Eliminasi
Buang Air Besar
Ibu mengatakan biasa BAB 1x per hari, tidak ada keluhan dalam pola BAB.
Buang Air Kecil
Ibu Mengatakan buang Buar Air Kecil kurang lebih 7-10 kali sehari dan tidak ada
keluhan apapun.
3. Pola Istirahat
Ibu mengatakan tidur malam 7-8 jam, tidur siang 1 jam dan tidak ada keluhan.
4. Pola heygine
Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari, ganti pakaian 2 kali sehari setelah selesai mandi
dan keramas 3 kali seminggu.
5. Pola Hubungan Seksual
Ibu mengatakan hubungan seksual dengan suami 2 kali seminggu. Tidak ada
keluahan apapun.
Leopold III : dibagian bawah teraba bagian keras, bulat dan me-lenting
TFU Mc Donald : 19 cm
10. Ekstremitas :
a. Atas : kuku tidak pucat, tidak ada oedema, pergerakan aktif.
b. Bawah : kuku tidak pucat, tidak ada oedema, tidak ada varises.
e. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 10.8 gram/dl
Protein Urine : Negatif (-)
Glukosa : Negatif (-)
Gol Darah :o
HbsAg : NR
B20 : NR
TpHa : Negatif ( - )
III.ANALISA DATA
Keluarga Tn. K dengan ibu hamil Ny. S 30 tahun G 1P0A0 hamil 20 minggu dengan anemia
ringan.
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan kepada ibu dan suami bahwa keluarganya akan dijadikan keluarga yang
diberi asuhan kebidanan.
e/ Ibu mengerti dan menerima asuhan yang bakan diberikan
2. Melakukan pemeriksaan Laborat lengkap( Hb, Gol darah, Alb, Red, HbsAg, B20, TpHa )
e/ Ibu mau melakukan pemeriksaan
3. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu, dan keluarga ( Hb: 10,8 gr %, Gol darah O,
Alb neg, Red neg, B20 NR, HbSag NR, TpHa neg )
e/ Ibu mengerti hasilnya
4. Mendiskusikan manfaat Fe dan penggunaan dan dampaknya apabila kekurangan Fe )
e/ Ibu mengerti manfaatnya
5. Memotivasi ibu untuk mendapat cukup nutrisi dan meminum tablet penambah darah dan
menganjurkan keluarga untuk memotivasi ibu.
e/ Ibu mau melaksanakan
6. Memberikan penyuluhan kesehatan tentang pengertian anemia dalam kehamilan, dan
dampaknya apabila kekurangan Fe
e/ Ibu mengerti dan bisa menjelaskan ulang
7. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, seperti
memperbanyak mengkonsumsi sayuran hijau yang sudah di masak dan mengkonsumsi
tablet penambah darah.
e/ Ibu mengerti dan mau melaksanakan
8. Mendiskusikan kepada ibu dan keluarga bahaya efek samping dari rokok dan asap rokok
terhadap janin yang di kandung ibu.
e/ Ibu mengerti bahaya dari merokok
9. Merencanakan kunjungan ulang.
e/ ibu mengerti dan rencana mau berkunjung ulang 1 bulan kedepan atau bila ada
keluhan