Quesioner Sosial, Ekonomi, Budaya, Kesehatan, Lingkungan (PENDUDUK)

Kegiatan : SID PENGENDALIAN BANJIR WEIH TRIPE, KABUPATEN GAYO LUES

No. Responden : .............
DAFTAR PERTANYAAN

Nama & Umur : .............................................

Jenis Kelamin : laki-laki/perempuan
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/Diploma/Sarjana
Jml anggota Keluarga : .............................................
Nama Kampung, RT/RW, Desa : .............................................
Nama Kecamatan :..............................................

I. SOSIAL EKONOMI BUDAYA

1. Apa Pekerjaan pokok Responden sekarang ini ?

a. PNS/ABRI b. Petani
c. Pegawai Swasta d. Pedagang
e. Lainnya (sebutkan) : .....................

2. Isilah data keluarga Responden :

Nama L/P Status dlm Umur Pendidikan Jenis Pekerjaan
keluarga Pokok Tambahan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

3. Data pemilikan dan / atau penguasaan lahan :

Jenis Lahan Luas (bata atau Ha) dan Status
Milik Garap Sewa
1. Sawah
2. Kebun
3. Tegalan
4.
5.

4. JIka mempunyai kegiatan pertanian, mohon diuraikan peran anggota keluarga dalam
mengelolanya. Untuk pengelolaan : sawah/kebun (coret yang tidak sesuai)
Jenis Pengelolaan Status Anggota Keluarga Jenis kelamin
(KK, Isteri, Anak, lainnya) (Laki-laki/Perempuan)
Pembibitan
Pengolahan lahan
Penanaman bibit
Pembersihan gulma
Pemupukan
Pemberantasan hama
Panen

SID Pengendalian Banjir Weih Tripe Di Kabupaten Gayo Lues 1/7

5. Apakah Responden atau anggota keluarga mempunyai kegiatan yang berkaitan dengan
penangkapan ikan atau kegiatan lain di sungai/danau ?
a. Ada b. Tidak ada c. Tidak jawab d.Lainnya (sebutkan) :............

6. Jika ya, siapa yang punya kegiatan dan sebagai apa ?

Status anggota keluarga Jenis Kegiatan
1.Kepala keluarga
2.
3.
4.

7. Selain kegiatan bidang pertanian/perikanan di atas (kalau ada), apakah Bapak Ibu atau anggota
keluarga mengusahakan / bekerja :
Kegiatan/usaha Sejak kapan Pengelola Modal dari
1.Membuka toko
2.Warung/kios
3.Rumah makan
4.Sewaan rumah/kamar
5.Sewaan motor untuk ojeg
6.Sewaan angkutan kota
7.Tukang jahit
8.Tukang potong rambut
9.Industri rumah tangga
10.
11.

8. Pendapatan yang diperoleh dari pekerjaan pokok Rp..............................bln/minggu/hari

9. Pendapatan yang diperoleh dari pekerjaan sampingan Rp....................../bln/minggu/hari

10. Besarnya pengeluaran sehari-hari : Rp.........................../bulan/minggu/hari

11. Status kependudukan Responden ?

a. Penduduk tetap b. Penduduk pindahan dari ....................................................

12. Sudah berapa lama Responden tinggal di sini ? .................................. tahun/bulan/hari

13. Siapakah yang dianggap tokoh masyarakat di kampung/desa Responden dan mengapa orang tsb
ditokohkan ? Jawab : ........................................................................................................................

14. Apa saja bentuk kegiatan kemasyarakatan, adat dan keagamaan yang masih aktif di lingkungan
Responden ?
a. Pengajian b. Kepemudaan (karang taruna)
c. Peringatan hari besar keagamaan d. Organisasi Adat
e. Arisan f. Organisasi Wanita (PKK)
g. Lainnya (sebutkan) :.....................

15. Apakah Responden pernah mengikuti kegiatan tersebut ?

a. Ya, selalu b. Ya, kadang-kadang c. Tidak pernah

SID Pengendalian Banjir Weih Tripe Di Kabupaten Gayo Lues 2/7

II. SOSIAL BUDAYA

1. Kegiatan Responden yang aktif dilakukan di Desa ini :

a. Pengajian/kebaktian agama b. Arisan c. Kerja bakti
d. Kebersihan lingkungan e. Lainnya (sebutkan).................

2. Kegiatan kebersihan lingkungan yang sering dilakukan Responden di Desa ini :

a. Membersihkan drainase b. Mengelola sampah c. Menanam pohon penahan erosi
d. Lainnya (sebutkan).................

3. Untuk kebersihan lingkungan berapa kali kegiatan tsb dilakukan dalam sebulan di Desa ini :
a. Lebih dari 3 kali b. 3 kali c. 1 kali
d. Tidak tentu e. Lainnya (sebutkan).................

4. Lembaga sosial yang aktif di Desa ini :

a. Majelis Taklim/keagamaan b. Karang Taruna/Klp Remaja c. PKK
d. Lainnya (sebutkan).................

5. Lembaga ekonomi yang aktif di Desa ini :

a. Kelompok simpan pinjam b. Koperasi c. Kelompok usaha bersama
d. Kelompok Tani e. Lainnya (sebutkan).................

6. Menurut pandangan Responden apakah di masyarakat sering terjadi perselisihan ?

a. Ya, sering b. Ya, kadang-kadang c. Tidak pernah

7. Perselisihan yang terjadi biasanya antara :

a. Penduduk asli dan pendatang b. Keduanya penduduk asli
c. Keduanya penduduk pendatang d. Lainnya (sebutkan).................

8. Jika sering terjadi perselisihan biasanya menyangkut masalah :

a. Perebutan tanah b. Masalah antar keluarga c. Pekerjaan
d. Lainnya (sebutkan).................

9. Jika Responden berselisih dengan anggota masyarakat lainnya, siapa yang akan mendamaikan ?
a. Tokoh masyarakat b. Ketua RT atau RW
c. Sesama warga desa d. Lainnya (sebutkan) : ………………………….

10. Siapa yang dianggap sebagai pemimpin oleh Responden

a. Tokoh ulama b. Ketua RT atau RW
c. Kepala Desa d. Lainnya (sebutkan) : ………………………….

11. Mengapa tokoh tersebut yang dianggap sebagai pemimpin oleh Responden
a. Tempat konsultasi b. Pengetahuan yang tinggi
c. Suka menolong d. Lainnya (sebutkan) : ………………………….

III. PEMANFAATAN SUNGAI OLEH PENDUDUK

1. Apakah Responden mempergunakan sungai Weih Tripe ?

a. Ya, selalu b. Ya, kadang-kadang c. Tidak pernah

2. Jika ya, Responden mempergunakan sungai Weih Tripe untuk apa ?

a. sumber air minum b. Mandi cuci kakus c. Sumber air irigasi
d. mencari ikan dan lainnya e.Tempat pembuangan sampah f. Penggalian pasir/batu
g. Lainnya, sebutkan : ……………………….
SID Pengendalian Banjir Weih Tripe Di Kabupaten Gayo Lues 3/7
3. Jika Responden memanfaatkan sungai Weih Tripe sebagai sumber air minum, apakah ?
a. bisa langsung dimasak b. Disaring dulu sebelum dimasak

4. Jika Responden memanfaatkan sungai Weih Tripe sebagai tempat mencari ikan, apakah ?
a. setiap hari b. setiap 3 hari sekali c. seminggu sekali d. setiap……………

5. Jika Responden memanfaatkan sungai Weih Tripe sebagai tempat mencari ikan :
a. jenis ikan yang sering tertangkap : …………………….
b. jenis ikan yang ada tapi sulit tertangkap : ……………………………
c. selain ikan, jenis apa yang tertangkap : ………………………….
d. hewan apa saja yang terdapat di sungai : …………………………..

6. Jika Responden memanfaatkan sungai Weih Tripe sebagai sumber air irigasi, apakah ?
a. air cukup selama musim tanam b. air tidak cukup

7. Jika air irigasi tidak cukup, apa faktor penyebabnya ?

a. lahan jauh dari saluran b. saluran irigasi rusak c. Saluran irigasi kecil
d. debit air kurang e. Pasokan dari sumber air kurang f. Lainnya, sebutkan……………………….

8. Jika Responden memanfaatkan S. Weih Tripe sebagai tempat mengambil pasir/batu, apakah ?
a. Pasir……………..…………..m3/hari b. Batu………………….………..m3/hari

9. Dampak positif apa yang dirasakan dengan adanya usaha penggalian pasir/batu di sungai ?
a. Meningkatkan pendapatan b. Menyerap tenaga kerja
c. Lainnya (sebutkan) : …………………………………………..

10. Dampak negatif apa yang dirasakan dengan adanya usaha penggalian pasir/batu di sungai ?
a. Kerusakan sungai b. Kerusakan bangunan sungai (jembatan, tanggul, dll)
c. Polusi udara, air d. Lainnya (sebutkan) : …………………………………………..

IV. PENGALAMAN PENDUDUK TERHADAP BANJIR

1. Apakah rumah keluarga Responden pernah terkena banjir? Jika ya, kapan saja terjadinya ?
a. Tidak b. Ya, tahun .......... .......... .............. ............

2. Berapa hari genangan yang terjadi akibat banjir?

a. 1 s.d 3 hari b. 4 s.d 7 hari
c. 7 s.d 30 hari d. Lebih dari 30 hari

3. Ketika banjir, berapa kedalaman genangan yang terjadi di rumah dan pekarangan Responden ?
a. Kurang dari 30 cm b. Antara 30 cm s.d 50 cm
c. Antara 50 cm s.d 1 meter d. Lebih dari 1 meter

4. Ketika banjir, berapa kedalaman genangan yang terjadi di sawah Responden ?

a. Kurang dari 30 cm b. Antara 30 cm s.d 50 cm
c. Antara 50 cm s.d 1 meter d. Lebih dari 1 meter

5. Menurut pengetahuan Responden, dari mana asal banjir ?

6. Bagaimana kondisi saluran drainase di sekitar rumah Responden?

a. Berfungsi b. Tidak berfungsi c. Tidak ada saluran drainase

SID Pengendalian Banjir Weih Tripe Di Kabupaten Gayo Lues 4/7

7. Apa yang menjadi penyebab saluran drainase di sekitar rumah Responden tidak berfungsi ?
a. Rusak parah b. Banyak terdapat sampah c. Terjadi pendangkalan
d. Saluran terlalu kecil e. Banyak bangunan di sekitar saluran

8. Siapa yang memelihara saluran drainase di sekitar rumah Responden?

a. Dinas Pengairan b. Masyarakat c. Tidak ada

9. Bagaimana Responden dan keluarga menangani akibat banjir tersebut ?

a. mengungsi ke ......................
b. .........................
c. .........................

10. Berapa hari aktivitas Responden terganggu ketika banjir?

a. 1 s.d 3 hari d. 7 s.d 30 hari
b. 4 s.d 7 hari e. Lebih dari 30 hari

11. Apa saja kerugian Responden langsung akibat banjir tersebut ? Dan jika dinilai dengan uang
berapa kerugiannya ?
a. ......................... ………………………………………………………………………………….…. Rp. ………………………
b. ......................... ………………………………………………………………………………….…. Rp. ………………………
c. ......................... ………………………………………………………………………………….…. Rp. ………………………

12. Jika ada, apa saja kerugian tidak langsung akibat banjir tersebut ? (termasuk penyakit)
a. .........................
b. .........................

13. Menurut Responden siapa yang seharusnya melakukan pemeliharaan drainase?

a. P3A b.Dinas Pengairan c. Gotong royong masyarakat
d. Tidak tahu e. Lainnya (sebutkan) : ………………………………………………

14. Apa yang seharusnya dilakukan pemerintah dalam mengatasi banjir ?

a. Pengerukan sungai b. Membangun benteng penghalang di tepi sungai
c. Membangun DAM pengendali d. Lainnya (sebutkan) : ………………………………………

V. SIKAP DAN HARAPAN PENDUDUK TERHADAP RENCANA KEGIATAN PENGENDALIAN BANJIR

WEIH TRIPE

1. Apakah Responden mengetahui bahwa di sini akan dibangun pengendali banjir ?

a. Tahu b. Tidak tahu c. Lainnya (sebutkan) :..........

2. Jika tahu, dari siapa informasi didapat ?

a. Pegawai Pemerintah/Kecamatan /Desa/Kelurahan b. Tetangga
c. Pegawai Pemerintah lainnya d. Lainnya (sebutkan) : ……………………

3. Bagaimana sikap Responden terhadap rencana pembangunan pengendali banjir tsb ?

a. Setuju b. Tidak setuju c. Lainnya (sebutkan) : ………...........

4. Apabila setuju, apa alasan Responden menyetujuinya ?

a. Sebagai partisipasi dalam pembangunan b. Karena program Pemerintah
c. Lainnya (sebutkan) :........................

5. Dampak positif apa yang akan Responden rasakan jika ada pembangunan pengendalian banjir ?
a. Meningkatkan nilai asset c. Mendapatkan lapangan pekerjaan
b. Meningkatkan pendapatan d. Lainnya (sebutkan) :………………………….

SID Pengendalian Banjir Weih Tripe Di Kabupaten Gayo Lues 5/7

6. Dampak negatif apa yang akan Responden rasakan jika ada pembangunan pengendalian banjir ?
a. Kehilangan asset (rumah/tanah/bangunan lainnya) b. Pendapatan berkurang
c. Berkurangnya asset (rumah/tanah/bangunan lainnya) d. Kehilangan matapencaharian
e. Akses terhadap sumberdaya penunjang kehidupan (air, udara segar, jalan dll)

7. Pernahkah lahan, rumah atau harta benda lainnya milik Responden mendapat ganti rugi karena
kegiatan pembangunan ?
a. Pernah b. Tidak pernah c. Lainnya (sebutkan) :..........

8. Harapan-harapan atau keinginan Responden dengan adanya kegiatan pembangunan pengendali

banjir untuk kepentingan masyarakat di sini?
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

VI. KESEHATAN MASYARAKAT DAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN

1. Status kepemilikan rumah yang Responden tempati :

a. Milik sendiri b. Rumah Dinas c. Sewa/kontrak
d. Numpang e. Lainnya, sebutkan ......................................

2. Luas lahan yang anda miliki .................................. m2 atau ha.

3. Bagaimana kondisi rumah tangga Responden ? Usahakan tidak ditanyakan, tetapi bila sulit
untuk dilihat, maka tanyakan seperlunya.
A. Kondisi Rumah Keterangan
1. Rumah tembok
2. Rumah ½ tembok
3. Rumah panggung
4. Rumah kontrak/sewa
B. Sarana & Prasarana Rumah
1. Penerangan
a.Listrik sendiri
b.Listrik menumpang
c.Petromak
d. ...........
2. Sumber air
a.Ledeng
b.Sumur pompa pribadi
c.Sumur timba pribadi
d................
3. Sanitasi
a.WC pribadi
b.WC umum
c.Cubluk
d............
4. Sarana transportasi
a.Mobil pribadi
b.Sepeda Motor
c.Sepeda
d.............

SID Pengendalian Banjir Weih Tripe Di Kabupaten Gayo Lues 6/7

 6. Alat rumah tangga lainnya
a............
b............
c............

4. Apakah sumber air yang Responden pakai untuk keperluan rumah tangga mencukupi dan selalu
tersedia (pada saat musim kemarau maupun musim hujan) ?
a. Ya selalu tersedia b. Ya namun tidak selalu ada c. Tidak

5. Bila tidak mencukupi atau pada saat tidak tersedia, dipenuhi/diperoleh dari mana ?
a. Beli, dari........................................... .
b. Mengambil dari..................................
c. Lainnya (sebutkan) :..............................................

6. Keadaan sumber air yang Responden pakai :

a. Jernih b. Berwarna c. Berbau
d. Berasa e. Lainnya (sebutkan) :.................................

7. Bagaimana keadaan sumber air sungai di lingkungan tempat tinggal Responden?

a. Kotor, tidak bisa digunakan untuk keperluan rumah tangga
b. Jernih dan bisa digunakan untuk keperluan rumah tangga
c. Lainnya (sebutkan) : ...............................................................................................

8. Bagaimana cara pengelolaan sampah yang biasa Responden lakukan selama ini ?
a. Dibakar c. Dibuang ke tempat terbuka / kebun
b. Ditimbun d. Dibuang ke sungai / selokan
e. Lainnya (sebutkan) : ………………………….

9. Penyakit yang sering diderita anggota keluarga Responden ?

a. Malaria b. Muntaber Penyakit kulit
c. Sesak nafas d. Penyakit kulit
e. Penyakit mata f. Penyakit telinga
g. ISPA h. Lainnya (sebutkan) :........................................

10. Jika Responden sakit, berobat ke mana ?

a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Mantri d. Dukun d. Lainnya (sebutkan) :..........

Terima kasih atas saran, tanggapan, dan partisipasi yang telah diberikan oleh Bapak/Ibu/sdr/I
dengan mengisi kuesioner ini.

SID Pengendalian Banjir Weih Tripe Di Kabupaten Gayo Lues 7/7