Nomor Responden

DAFTAR PETANYAAN
STUDI PENGUKURAN PROSES SOSIAL EKONOMI
DATA PRIMER

Nama Responden : ______________________________________

Alamat Dusun : ______________________________________
Pewawancara/Numerator : ______________________________________
Tanggal Wawancara : ______________________________________

Catatan:

A. IDENTITAS RESPONDEN / KEPALA KELUARGA

B. KARAKTERISTIK RUMAHTANGGA
No Nama Hub. dng Umur J.Kel Status Pendidik Kegiatan Tempat
. Anggota KK Thn amin Kawin an Utama Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Keterangan:
(3) (5) (6) (7) (8) (9)
1. Kepala Keluarga 1. Laki-laki 1. Kawin 1. Belum sekolah 1. Bekerja 1. Di Desa ini
2. Istri 2. Perempuan 2. Belum Kawin 2. Tak Tamat SD 2. Mancari Kerja 2. Di Luar Desa ini
3. Anak 3. Cerai Hidup 3. Tamat SD 3. Sekolah
4. Menantu 4. Cerai Mati 4. SMP/SLP 4. Mengurus RT
5. Orangtua/Mertua 5. SMA/SLA 5. Lansia
6. Cucu 6. Perg. Tinggi
7. Saudara
8. Lainnya

1, Jumlah anggota keluarga

2. Jumlah anak yang masih hidup
3. Jumlah anak yang masih tinggal bersama
4. Jumlah anggota rumahtangga yang bekerja
5. Jumlah anggota rumahtangga umur 0-4 tahun
6. Jumlah anggota rumahtangga yang lansia (> 60 thn)
7. Pendidikan tertinggi anggota rumahtangga

D://PEDOMAN & INSTRUMEN KKL Page 1 of 11

 C. KONDISI EKONOMI
1. Apakah Bapak memiliki lahan pertanian? 1. Ya 0. Tidak
2. Berapa luas yang diolah
Luas Lahan (Ha)
No. Status penguasaan lahan
1. Sawah 2. Tegal 3. Perkarangan
a. Milik sendiri 1.a. .........ha 2.a. .......ha 32.a. .............ha
b.1 Bukan milik sendiri: Menyewa 1.b.1. ......ha 2.b.1, ......ha 3.b.1, ............ha
b.2. Bukan milik sendiri:Menyakap 1.b.2. ......ha 2.b.2. ......ha 3.b.2. ............ha
c. Pengurus Organisasi 1.c. .........ha 2.c. .........ha 3.c. ...............ha

3. Berapa hasil panen yang diperoleh sdelama satu tahun?

Jenis Tanaman Biaya Pemeliharaan Hasil Bersih (Rp)

Total

4. Apakah memiliki ternak (besar dan kecil) untuk usaha? 1. Ya 0. Tidak

5. Jawaban No. 4, Jika Ya, diisi..

Jenis Ternak Biaya Pemeliharaan Nilai saat ini (Rp)

Total

6. Apakah Bapak/Ibu memiliki penghasilan di luar pertanian? 1. Ya 0. Tidak

7. Apakah Bapak ada pekerjaan tambahan? 1. Ya 0. Tidak
8. Jawaban No. 7, jika Ya, tuliskan __________________________________

D. SOSIAL
1. Apakah Bapak/Ibu mengikuti kegiatan desa/dusun? 1. Ya 0. Tidak
2. Jenis Kegiatan: ....................................................................................
No. Jenis Kegiatan 1. Ya 2. Tidak
a. Pengajian 1.a. 2.a.
b. Kerja Bhkati 1.b. 2.b.
c. Ronda 1.c. 2.c.
d. Pengurus Organisasi 1.d. 2.d.
e. Lainnya 1.e. 2.e.

3. Apakah istri mengikuti kegitan dusun/desa? 1. Ya 0. Tidak

4. Apakah Bapak atau Anggota Rumahtangga lain mengikuti kegiatan desa/dusun? 1. Ya 0. Tidak
5. Pertanyaan berikut, kami ingin mengetahui bagaimana persepsi Bapak/Ibu mengenai perkembangan
desa dibandingkan tiga tahun yang lalu?
No. Jenis Kegiatan 1. Lebih 2. Sama 3. Lebih
jelek saja baik
a. Tingkat kesejahteraan penduduk 1.a. 2.a. 3.a.
b. Tingkat keamanan desa 1.b. 2.b. 3.b.
c. Kegiatan Organisasi kemasyarakatan 1.c. 2.c. 3.c.
d. Kemudahan menjangkau sarana pendidikan dasar (SLP) 1.d. 2.d. 3.d.
e. Menjangkau sarana telekomunikasi 1.e. 2.e. 3.e.

D://PEDOMAN & INSTRUMEN KKL Page 2 of 11

 f. Menjangkau fasilitas ekonomi/pasar 1.f. 2. f. 3. f.
g. Kondisi sarana perhubungan 1.g. 2. g. 3. g.
Total

E. KONDISI RUMAH
1. Cara membangun rumah: 1 Langsung jadi (cepat)
2.Sedikit-sedikit (lambat/bertahap)
2. Kondisi Fisik Rumah
No. Komponen Jenis bahan yang dipakai
1 Pondasi 4 Besi Tulang 3 Batu Kali 2 Batubata 1 Lainnya
2 Tiang Utama 4 Semen cor dgn tulang 3 Batubata 2 Kayu 1 Lainnya
3 Lantai 4 Tegel Keramik 3 Semen 2 Papan 1 Lainnya
4 Dinding 4 Tembok Semen 3 Semipermanen 2 Papan 1 Lainnya
5 Atap 4 Genteng 3 Asbes 2 Seng 1 Lainnya
6 Penyanggah Atap 4 Beton cor 3 Kayu 2 Bambu 1 Lainnya
7 Palfon 4 Palywood triplek 3 Bambu 2 Plastik 1 Lainnya
8 Pintu 4 Kayu Jati 3 Bukan Kayu jati 2 Tripleks 1 Lainnya
9 Jendela 4 Kaca dorong 3 Kaca nako 2 Papan 1 Lainnya
*) Total Skor Skor Skor Skor
Keterangan *) Kolom Pembobotan dengan memberi tanda √ dan kemudian jumlahkan: Max = 36; Min= 9

3. Kualitas Fasilitas Rumah

No. Komponen Jumlah bahan yang dipakai
1 Ruang Tamu 3 Luas > 8 m2 2 Luas 4– 8 m2 1 Luas < 4 m2 0 Tidak ada
2 Ruang Tidur 3 Luas > 12 m2 2 Luas 6- 12m2 1 Luas < 6 m2 0 Tidak ada
3 Ruang Makan 3 Luas > 12 m2 2 Luas 6- 12m2 1 Luas < 6 m2 0 Tidak ada
4 Dapur 3 Luas > 8 m2 2 Luas 4- 8 m2 1 Luas < 4 m2 0 Tidak ada
5 Kamar Mandi 3 Permanen 2 Tembok 1 Papan/Seng 0 Tidak ada
6. Jamban/Kakus 3 Di rumah 2 Di luar rumah 1 Umum 0 Tidak ada
7 Sumber Air Bersih 3 Ledeng/PDAM 2 Sumur 1 Sungai 0 Tidak ada
8 Sumber Penerangan 3 Listrik 2 Lampu pompa 1 Lampu Minyak 0 Tidak ada
*) Total Skor Skor Skor Skor
Keterangan *) Kolom Pembobotan dengan memberi tanda √ dan kemudian jumlahkan Max = 24; Min= 0

4. Kualitas Lingkungan Rumah

No. Komponen Jenis bahan yang dipakai/Kondisi
1 Ventilasi rumah 2 Baik 1 Cukup 0 Kurang
2 Sistem Pencahayaan 2 Terang 1 Samar-samar 0 Gelap
3 Sistem Pembuangan Sampah 2 Di tempat sampah 1 Dibakar 0 Sembarangan
4 Sistem pembuangan limbah RT 2 Lubang penampungan 1 Saluran pembuangan 0 Sembarangan
5 Jarak sumur ke tempat limbah 2 > 10 meter 1 < 10 meter 0 Tidak ada sumur
6 Halaman rumah 2 Bersih 1 Kotor dan becek 0 Tidak ada
7 Pagar Halaman 2 Tembok semen/besia 1 Tanaman hidup 0 Tidak ada
*) Total Skor Skor Skor
Keterangan *) Kolom Pembobotan dengan memberi tanda √ dan kemudian jumlahkan Max = 14; Min= 0
Total Skor B+C+D=Max = 61; Min= 9

D://PEDOMAN & INSTRUMEN KKL Page 3 of 11

 F. TINGKAT KESEJAHTERAAN PENDUDUK (vesi BKKBN)
No TIPE INDIKATOR Skor *)
.
Keluarga 1. Pernah menjalankan Ibadah 1. pernah (1)/tidak pernah (0)
1 Sejahtera I 2. Seluruah Anggota Keluarga makan ≥ 2 kali 2. ya (1) / tidak (0)
(KS-I) 3. Memiliki pakaian berbeda (Sekolah/Kerja/Bepergian) 3. ya (1) / tidak (0)
4. Lantai sebagian besar bukan dari tanah 4. semen..... m2 (1)/
5. Jika Sakit ke sarana kesehatan: 5. tanah... m2 (0)
6. ya (1) / tidak (0)
Keluarga 1. Minimal seminggu sekali, pakai menu 6. ya (1) / tidak (0)
2 Sejahtera II Daging/Ikan/Telur: 7. ya (1) / tidak (0)
(KS-II) 2. Baju baru satu set (minimal satu tahun) 8. ya (1) / tidak (0)
3. Rasio lantai per jiwa minimal 8m2 9. ya (1) / tidak (0)
4. Bisa baca dan tulis: 10.sekolah (1)/
5. Anak usia 10-12 tahun bersekolah tidak sekolah (0)
11. ya (1) / tidak (0)
6. Minimal satu Anggota Keluarga mempunyai pekerjaan 12. tidak ada sakit (1) / sakit
tetap (0)
7. Satu bulan terakhir Anggota Keluarga sehat 13. teratur (1) /
tidak teratur (0)
8. Ibadah secara teratur
Keluarga Sejahtera II, memiliki ciri 1-13 (coklat)
Keluarga 14. Jumlah anak maksimal 2 orang: dan KB 14. ya (1) / tidak (0)
3 Sejahtera III KB ya (1)/tidak (0)
(KS-III) 15. Ada tabungan keluarga 15. ya (1) / tidak (0)
16. Ikut dalam kegiatan masyarakat: 16. ya (1) / tidak (0)
17. Mengetahui berita dari Radio?TV, Koran 17. ya (1) / tidak (0)
18. Rekreasi minimal 3 bulan sekali: 18. ya (1) / tidak (0)
19. Akses terhadap sarana transportasi (angkutan) 19. ya (1) / tidak (0)
20. Peningkatan pengetahuan agama: 20. ya (1) / tidak (0)
Keluarga 21. Memberi sumbangan secara teratur dengan materi: 21. ya (1) / tidak (0)
5 Sejahtera III+ 22. Aktif dalam organisasi kemasyarakatan (Pengurus): 22. ya (1) / tidak (0)
(KS-III+)
*) beri tanda √ dan jumlah skor maksimal 23 Jumlah Skor

DATA SEKUNDER
A. Variable Fisik
1. Letak atau Batas Wilayah
Utara :
Selatan :
Timur :
Barat :
2. Letak Astronomis
Derajat Bujur :
Derajat Lintang :
3. Luas : Km2
4. Topografi :
5. Iklim :
Suhu Udara Harian.
Suhu Tertinggi :
Suhu Terendah :
Curah Hujan :
Rata-rata Pertahun :
Kapan Curah Hujan Tertinggi :

D://PEDOMAN & INSTRUMEN KKL Page 4 of 11

6. Penggunaan Lahan
Tabel Penggunaan Lahan
No Penggunaan Lahan Luas Persentase Ket
1 Pemukiman      
2 Pertanian      
3 Industri      
4 Perkebunan      
5 Persawahan      
6 Hutan      
Jumlah      

B. Variabel Non Fisik

1. Kependudukan
Jumlah KK Menurut Dusun
No Nama Dusun Jumlah KK
1    
2    
3    
4    
5    

TIngkat Pendidikan Penduduk

No Tingkat Pendidikan Jumlah (Jiwa) Persentase
1 Belum Sekolah    
2 Tidak Pernah Sekolah    
3 Tamat SD    
4 Tamat SLTP    
5 Tamat SLTA    
6 Tamat Perguruan Tinggi    
 Jumlah  

Penyebaran Agama Penduduk

No Agama Jumlah (Jiwa) Persentase
1 Islam    
2 Kristen    
3 Katolik    
4 Budha    
5 Hindu    
Jumlah    

Mata Pencaharian Penduduk

No Jenis Mata Pencaharian Jumlah (Jiwa) Persentase
1 Petani    
2 Pedagang/Pengusaha    
3 PNS/ABRI    
4 Pensiun    
5 Jasa (Sopir, Tukang Kayu)    
6 Pengrajin    
7 Nelayan    
8 Buruh    
Jumlah

D://PEDOMAN & INSTRUMEN KKL Page 5 of 11

 Keadaan Suku Penduduk
No Suku Jumlah (Jiwa) Persentase
1 Batak    
2 Jawa    
3 Minang    
4 PensiunMelayu    
5 Nias    
Jumlah

Sarana Jalan Menurut Sumber Dana

Kondisi Fisik Persentase (Km)
No Kelas Rusak Bagus
1 Jalan Negara
2 Jalan Propinsi
3  

Sarana Jalan Menurut Kualitas

No Jenis Jalan Panjang Jalan (Km)
1 Jalan Aspal  
2 Jalan batu  
3 Jalan Tanah  

2. Sarana dan Prasarana

Sarana yang ada
Sarana Prasarana Ada Tidak Ada Unit
  Angkot      
  Bus      
Transportasi
  Kendaraan Pribadi      
  Becak      
 
Ojek      
Kapal      
  SD      
Pendidikan Formal SLTP      
 
  SLTA      
  Universitas      
Kursus Bahasa Inggris      
Pendidikan Non Formal Kursus Salon      
  Kursus Bengkel      
Angkutan Sampah      
Kebersihan PDAM      
MCK      
Penerangan PLN      
Genset pribadi      
RSU      
Klinik      
Kesehatan
Posyandu      
PUSKESMAS      

D://PEDOMAN & INSTRUMEN KKL Page 6 of 11

 Praktek Dokter      
Apotik      
Televisi      
Telekomunikasi Wartel      
Handphone      
Telepon Rumah      
Gereja      
Masjid      
Ibadah
Mushola      
Vihara      
Pura      

Sarana dan Prasarana Hiburan dan Pariwisata

No Jenis Pasar Ada Tidak Ada Unit
1 Hotel      
2 Losmen      
3 Restoran      
4 Diskotik      
5 Bilyar      
6 Karaoke      
7 Museum      
8 Objek Wisata      

Prasarana Pasar
No Jenis Pasar Ada Tidak Ada Unit
1 Pasar Tradisional      
2 Mini Market      
3 Supermarket      

Sarana Kemanan
No Sarana Keamanan Ada Tidak Ada Unit
1 POS KAMLING
2 POS POLISI
3  

DATA PRIMER

D://PEDOMAN & INSTRUMEN KKL Page 7 of 11

 Kami sangat berterimakasih buat kesediaan Bapak/Ibu untuk memberikan informasi
mengenai data social, ekonomi dan budaya di daerah ini. Adapun tujuan dari kegiatan ini adalah
untuk memenuhi tugas mata Kuliah KKL social, ekonomi, dan budaya, serta suatu latihan dalam
penyusunan skripsi kedepan.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terimakasih.
Nomor :
Dusun :
Kec/Kab :

I. Identitas Responden
1. Nama Ayah : Ibu :
2. Umur Ayah : Ibu :
3. Alamat
4. Pendidikan Terakhir Ayah: Ibu :
5. Jumlah Anggota Keluarga. Laki-laki :
Perempuan :
6. Jumlah Tanggungan Anak :
Luar Anak :
7. Suku Ayah :
Ibu :
8. Agama Ayah :
Ibu :

II. Sosial Budaya

1. Peranan Bapak/Ibu pada organisasi di atas:

2. Hubungan masyarakat (lintas sektoral) yang terjadi di desa ini :

Antar Desa :
Dengan Kota :
3. Fasilitas Komunikasi yang dimiliki oleh Bapak/Ibu:
a. b. c.
d. e. f
4. Apakah pernah terjadi pertentangan-pertentangan social di desa ini
Yang sering terjadi :
Antar Siapa :
Dalam bentuk apa :
Cara penyelesaian :
. Bagaimana pengaruh adopsi tekhnologi atau budaya terhadap perubahan social di desa ini:
Terhadap Pekerjaan: 1. Tertanggu, 2. Tidak terganggu, 3. Menambah pengetahuan
Pengaruh televise terhadap Bapak/Ibu: 1. Tertanggu, 2. Tidak terganggu,
3. Menambah pengetahuan
Pengaruh televise terhadap anak Bapak/Ibu yang sedang sekolah.
8. Apakah keluarga Bapak pernah terserang penyakit menular enam bulan terakhir ini seperti:
- DBD - Flu Burung. - Diare - dll:

9. Kemana Bapak/Ibu berobat :

III. Ekonomi
1. Apa Matapencaharian Pokok Bapak/Ibu? Ayah:______________, Ibu:_______________
Apa Matapencaharian Sampingan Bapak/Ibu? Ayah:______________,
Ibu:_______________
2. Berapa Jarak lokasi kerja Pokok Bapak/Ibu dari rumah
Ayah:______________,
Ibu:_______________
Berapa Jarak lokasi kerja Sampingan Bapak/Ibu dari rumah

D://PEDOMAN & INSTRUMEN KKL Page 8 of 11

 Ayah:______________,
Ibu:_______________ Apa Transportasi yang Bapak/Ibu gunakan
ketempat kerja
Ayah:______________,
Ibu:_______________
3. Berapa pendapatan Bapak/Ibu perbulan
Ayah : Rp. _________________
Ibu : Rp. _________________
Anggota keluarga yang lain : Rp. _________________ Total: Rp. _________________

4. Berapa pengeluaran Bapak/Ibu perbulan

 Konsumsi : Rp. _________________
 Pendidikan anak : Rp. _________________
 Kesehatan : Rp. _________________
 Biaya Kredit : Rp. _________________
 Pengeluaran Rutin (…) : Rp. _________________, Total: Rp. _________________

7. Apakah ada tabungan Bapak/Ibu yang disisihkan dari pendapatan perbulan Bapak/Ibu:
 Berapa besar rata-ratanya : Rp. _________________
 Dimana Bapak/Ibu menabung : Di. _________________

8. Bagaimana status kepemilikan rumah Bapak/Ibu

 Milik sendiri :
 Warisan Orang Tua :
 Kontrakan :

9. Apa saja bentuk materi yang Bapak/Ibu miliki

Mobil Pribadi Komputer Kulkas
Sepeda Motor Telepon Rumah Kipas Angin
Kapal/Boat Televisi
Becak Radio
Handphone Koran/Majalah

Numerator,

(_____________________)

D://PEDOMAN & INSTRUMEN KKL Page 9 of 11

Laporan KKL

INSTRUMEN PENELITIAN
KULIAH KERJA LAPANGAN
GEOGRAFI SOSIAL, BUDAYA, EKONOMI
Di KOTA SIBOLGA
Kamis-Sabtu, 03 – 05 November 2011

Logo FIS Unimed

Oleh

Nama:

Jurusan Pendidikan Geografi

Fakultas Ilmu Sosial
Universitas Negeri Medan
2011

BERITA KKL
Aturan-aturan Penulisan dan Pengetikan

KULIAH Kerja Lapangan-2 Jur. Pendd. Geografi FIS Unimed Page 10

of 11
Format Laporan Hasil Penelitian

Kata Pengantar
Daftar Isi
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang Masalah
B. Perumusan Masalah
C. Tujuan Penelitian
D. Manfaat Kuliah Kerja Lapangan
E. Metodologi Penelitian
F. Analisis Data Hasil Penelitian
II. Deskripsi Daerah Penelitian
A. Lokasi Penelitian
B. Keadaan Fisik Daerah Penelitian
C. Keadaan Non Fisik
III. Hasil dan Pembahasan Penelitian
A. Hasil Penelitian
B. Pembahasan Hasil Penelitian
IV. Simpulan dan Saran
A. Simpulan
B. Saran
Daftar Bacaan
Lampiran: Angket hasil penelitian (lengkap)
- Di jilid dengan palstik transparan putih di depan dan karton biru di belakang dan dibuat
pada CD
- Ukuran Kertas A4- 70 gram – Ketik sebelah atas
- Margin/Batas Tepi Kiri 4,0 cm
Tepi Kanan 2,5 cm
Tepi Atas 3,5 cm
Tepi Bawah 2,5 cm
- Huruf: New Time Roman 12 dgn Microsoft Word– spasi double – Tabel spasi tunggal,
tanpa garis Horisontal

- Semua Mahasiswa Peserta KKL SOSEKBUD – berkonsultasi pada Dosen Pembimbing

- Laporan sudah ditandatangai Dosen Pembimbing, paling lambat Minggu ke XIV

Koordinator Lapangan,

KULIAH Kerja Lapangan-2 Jur. Pendd. Geografi FIS Unimed Page 11

of 11