INSTRUMEN BIMBINGAN DAN PEMBINAAN LANJUT

PANTI SOSIAL BINA LARAS PATI

Lokasi pembinaan :............................................................................

Desa Kelurahan :............................................................................

Kecamatan :............................................................................

Kabupaten / Kota :............................................................................

Propinsi :............................................................................

A. Identitas penerima manfaat

1. Nama lengkap :............................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir (Umur) :............................................................................
3. Agama :............................................................................
4. Jenis kelamin :............................................................................
5. Pekerjaan :............................................................................
6. Status :............................................................................
7. Alamat :............................................................................

B. Identitas Orangtua
1. Nama lengkap :............................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir (Umur) :............................................................................
3. Agama :............................................................................
4. Pekerjaan :............................................................................
5. Alamat :............................................................................

C. Aspek sosial
1. Kemampuan dalam melayanai diri dalam makan dan minum
a. Mampu sepenuhnya
b. Masih sedikit memerlukan bantuan orang lain
c. Sepenuhnya memerlukan bantuan orang lain
2. Kemampuan dalam bantu diri seperti tidur, mandi dan WC
a. Mampu sepenuhnya
b. Masih sedikit memerlukan bantuan orang lain
c. Sepenuhnya memerlukan bantuan orang lain
 3. Kemampuan dalam berpakaian , peraatan dan kesehatan diri
a. Mampu sepenuhnya
b. Masih sedikit memerlukan bantuan orang lain
c. Sepenuhnya memerlukan bantuan orang lain
4. Kemampuan untuk mengerti ucapan dan perintah orang lain, menyampaikan perasaan/ piiran dalam
bahasa sederhana
a. Dapat
b. Sedikit kesulitan
c. Tidak dapat
5. Kemampuan untuk bergaul dengan teman dan tidak menggangu lingkungan
a. Dapat bergaul dengan teman dan tidak menggangu orang lain
b. Sedikit kesulitan bergaul dengan teman
c. Tidak dapat bergaul dengan teman dan cenderung mengganggu / merepotkan
6. Perilaku sopan santun
a. Dapat menampilkan dengan baik
b. Mampu menampilkan dengan bimbingan dari orang lain
c. Tidak mampu menampilkan
7. Kemampuan untuk menyesuaikan diiri dalam pergaulan dan masyarakat
a. Mampu sepenuhnya
b. Mampu, masih dengan bimbingan orang lain
c. Kurang mampu
d. Tidak mampu
8. Kemampuan untuk mengatur kehidupan dirinya
a. Mampu melaksanakan dengan baik
b. Melaksanakan dengan perintah orang lain
c. Kurang mampu
d. Tidak mampu
9. Kemampuan dan kemauan dalam menjalankan ibadah dengan agamanya masing-masing
a. Melaksanakan dengan baik
b. Melaksanakan dengan perintah orang lain
c. Melaksanakan dengan bimbingan orang lain
d. Tidak dapat melaksanakan

D. Aspek Ekonomi
1. Kondisi ekonomi keluarga pada saat ini :
a. Ada peningkatan
b. Tetap
c. Mengalami penurunan
2. Bantuan permodalan
a. Jenis dan bantuan permodalan yang diterima berupa
b. Tanggal penyerahan
c. Petugas yang melakukan penyerahan
3. Apakah bantuan permodalan yang saudara terima tersebut dapat dimanfaatkan / dikelola untuk
usaha
a. Dapat dimanfaatkan
b. Tidak dapat dimanfaatkan
 4. Dimanakah lokasi kegiatan usaha yang saudara laksanakan
a. Dirumah sendiri
b. Menyewa kios
c. Ditempat kerja , kolektif (Bersama)
d. Lain-lain jelaskan
5. Bagaimana proses dalam memperoleh pekerjaan
a. Karena usaha sendiri
b. Karena usaha keluarga
c. Karena bantuan pemilik pekerjaan
d. Karena bantuan TKSK/PSM
6. Macam kegiatan produksi
a. Pertanian/Peternakan/Perikanan
1.
2.
b. Industri
1.
2.
c. Kerajinan
1.
2.
d. Pertukangan
1.
2.
e. Perdagangan
1.
2.
7. Apakah sudah ada petugas sosial(TKSK, Pekerja Sosial) yang melakukan pembinaaan atau
bimbingan :
a. Sudah
b. Belum
8. Berapa kali petugas sosial (TKSK, Pekerja Sosial) melakukan kunjungan ke rumah saudara :
a. Satu kali seminggu
b. Satu kali sebulan
c. Dua kali sebulan
d. Tidak tentu
E. Hambatan
1. Hambatan dari penerima manfaat
a. Taraf kemampuan bantu diri yang relatif rendah
b. Kemampuan penyesuaian sosial sangat minim
c. Tidak ada hambatan
2. Hambatan dari keluarga
a. Kurangnya kesempatan perhatian keluarga terhadap penerima manfaat
b. Tingkat pendidikan / pengetahuan keluarga yang relatif rendah
c. Keluarga memanjakan penerima manfaat
 3. Hambatan dari lingkungan
a. Situsasi lingkungan masyarakat setempat kurang mendudkung
b. Lokasi rumah tinggal penerima manfaat terisolir
c. Kurang adanya kepercayaan masyarakat
4. Faktor pendukung dalam pengelolaan paket bantuan permodalan :
a. Adanya kerjasama dan dukungan moral dari keluarga / orangtua/ wali
b. Adanya kerjasama yang baik dengan TKSK/ PSM

F. Kesimpulan
1. Kondisi penerima manfaat , keluarga dan masyarakat sekitarnya pada saat pembinaan lanjut (Binjut)
dilaksanakan :
2. Permasalahan yang di hadapi saat ini
3. Upaya penanganan masalah

Mengetahui, Pati, 2016

Pejabat setempat Petugas

(....................................) (............................................................)