PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 2 TAPUNG
HILIR
AKTRDITASI: A

APLIKASI INSTRUMENTASI DAN HIMPUNAN DATA

BIMBINGAN DAN KONSELING
SMA NEGERI 2 TAPUNG HILIR

NAMA SISWA : ...........................................................................

NOMOR INDUK : ...........................................................................

ALAMAT SISWA : ...........................................................................

NO.HP / TELEPON : ...........................................................................

Tahun Pelajaran
Kelas / No. Absen XIPS -...... / ........ XI IPS- ...... / ........ XII IPS- ...... / ........

ANAK BELAJAR DARI KEHIDUPANNYA

1. Jika anak dibesarkan dengan celaan,ia belajar memaki.

2. Jika anak dibesarkan dalam permusuhan, ia belajar berkelahi.
3. Jika anak dibesarkan dengan cemoohan, ia belajar rendah diri.
4. Jika anak dibesarkan dengan penghinaan, ia belajar menyesali.
5. Jika anak dibesarkan dengan toleransi, ia belajar memahami diri.
6. Jika anak dibesarkan dengan dorongan, ia belajar percaya diri.
7. Jika anak dibesarkan dengan pujian, ia belajar menghargai.
8. Jika anak dibesarkan dengan sebaik-baiknya perlakuan, ia
belajar keadilan.
9. Jika anak dibesarkan dengan dukungan, ia belajar menyenangi
dirinya.
10. Jika anak dibesarkan dengan kasih sayang dan persahabatan, ia
belajar menemukan cinta dalam kehidupannya.

1
 KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah ke Hadirat Illahi Robbi, kami Guru BK SMA Negeri 2 Tapung Hilir
telah dapat menyelesaikan penyusunan buku Aplikasi Instrumentasi dan Himpunan Data.

Buku ini merupakan salah satu alat untuk mengumpulkan data tentang keadaan ananda
dan orang tua. Informasi yang lengkap dan tepat tentang keadaan ananda dan orang tua akan
sangat membantu kami dalam rangka pelayanan bimbingan dan konseling. Oleh karena itu
instrumen ini mohon diisi dengan data yang sebenarnya.

Instrumen ini mohon diisi dengan jelas sesuai dengan keadaan ananda. Jika dalam proses
pengisian ada hal-hal yang belum ananda ketahui, misalnya pangkat dan golongan pada
pekerjaan orang tua ananda, dapat menanyakan pada orang tua ananda masing-masing.
Sedangkan hal-hal khusus yang tidak tercantum dalam angket ini, dapat ananda tambahkan pada
halaman lain-lain/tambahan yang ada pada bagian belakang angket ini.

Atas bantuan dan kerja samanya, kami mengucapkan terima kasih.

Tim Guru BK SMAN 2 Tapung Hilir

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
IDENTITAS SISWA
A. Keterangan Tempat Tinggal
B. Keterangan Orang Tua / Wali
C. Keterangan saudara Lain
D. Keterangan Pendidikan
E. Keterangan Kesehatan
F. Harapan dan Cita-cita
G. Hobby dan Kegemaran
H. Kegiatan Belajar Sehari-hari
I. Keterangan Potensi
J. Keterangan lain-lain / Tambahan
Konseling Individu
Konseling dan Bimbingan Kelompok
Catatan Anekdot
 INSTRUMEN DAN HIMPUNAN DATA
BIMBINGAN DAN KONSELING
SMA N 2 TAPUNG HILIR

Nama Siswa : ..........................................................................................

No. Induk : ..........................................................................................

Alamat Siswa : .....................................................RT ...........RW.............

Ds.......................................................................................

No. Telepon : ...........................................................................................

Kelas : VII ............ No. Absen ...................

VIII........... No. Absen ..................

IX ............. No. Absen ..................

FOTO

3X4

BIMBINGAN DAN KONSELING

SMAN 2 TAPUNG HILIR
IDENTITAS SISWA.

1. Nama lengkap siswa : ...............................................................................................

2. Nama panggilan : ...............................................................................................
3. Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………………...
4. Tempat / tgl lahir ; ...............................................................................................
5. Agama ;
6. Kewarganegaraan : ............................................................................................
7. Suku bangsa : ............................................................................................
8. Diterima di sekolah ini tgl : ............................................................................................
9. Pindahan dari : ............................................................................................
10. Anak ke : ................................. dari .......................bersaudara
11. Bahasa sehari-hari : ………………………………………………………………………………………..

A. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL.

12. Alamat rumah : . .....................................Ds. ........................................
RT .............RW .............../ Kode Pos .................................

No Telp ; ...........................................................................................

13. Alamat libur (relatif/tetap) : ............................................................................................

14. Siswa tinggal dengan :
15. Jarak dari rumah ke sekolah :
16. Berangkat ke sekolah :
17. Kendaraan pribadi yang dimiliki di rumah :

18. Kondisi penerangan rumah : 1. Baik.

2. Cukup.
3. Kurang.
19. Kondisi tempat tinggal ;
1. Permanen.
2. Semi permanen.
3. Lain-lain (.............................................................)
20. Ruang tidur ;
1. Sendiri.
2. Bersama kakak/adik.
3. Lain-lain ( ............................................................)
21. Lingkungan tempat tinggal :
22. Ruang belajar :
1. Ruang belajar sendiri.
2. Di ruang makan.
3. Di ruang tamu.
4. Tidak menentu.
5. Lain-lain.
23. Perlengkapan belajar :
1. Lengkap.
2. Kurang lengkap.
3. Tidak lengkap
4. Lain-lain ( lain-lain ................................)
B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI
24. Nama ayah : ................................................................................
25. Tempat / tgl lahir : ................................................................................
26. Agama : ……………………………………………………………………………
27. Pekerjaan Ayah :
…………………………………………………………………………..
28. Pangkat / golongan : …..............................................................................
29. Jabatan : ..............................................................................
30. Pendidikan ayah : ………………………………………………………………………….
31. Penghasilan Ayah rata-rata per bulan : ………………………………………………………………………….

32. Nama Ibu : .........................................................................................

33. Tempat / tgl lahir : .........................................................................................
34. Agama : .........................................................................................
35. Pekerjaan Ibu :
…………………………………………………………………………………
36. Pangkat / Golongan : ........................................................................................
37. Jabatan : ........................................................................................
38. Pendidikan Ibu : …………………………………………………………………………………...
39. Penghasilan ibu rata-rata per bulan : ………………………………………………………………………………….

40. Nama Wali : .....................................................................................

41. Tempat / Tgl Lahir : .....................................................................................
42. Agama : ………………………………………………………………………………...
43. Pekerjaan Wali : ………………………………………………………………………………….
44. Pangkat / Golongan : ....................................................................................
45. Jabatan : ....................................................................................
46. Pendidikan Wali :
47. Penghasilan wali rata-rata per bulan :
48. Hubungan siswa dengan wali :
1. Saudara ( ....................................................)
2. Lain-lain ( ...................................................)
C. KETERANGAN SAUDARA LAIN
49. Saudara sekandung .................... orang, yaitu :

NO NAMA HUBUNGAN L /P UMUR PENDIDIKAN PEKERJAA AGAMA

N

1.

2.

3.

4.

5.
 50. Saudara tiri ............. orang, yaitu :

NO. NAMA HUBUNGAN L /P UMUR PENDIDIKAN PEKERJAA AGAMA

N

1.

2.

3.

D. KETERANGAN PENDIDIKAN.
51. Asal Sekolah Dasar( SMP/MTs ) : ................................................................................
52. Lama belajar di SMP/MTs :
1. < 6 th
2. 6 th
3. > 6 th

53. Pernah mendapat tanda penghargaan ketika di SMP/MTs

54. Jika pernah, penghargaan apa?
55. Nilai yang diperoleh di SMP.
A. Daftar Nilai Ujian Nasional
NO. MATA PELAJARAN
: 1. Ya 3. Tidak
: 1. Prestasi akademi (...........................................)
2. Prestasi olah raga (..........................................)
3. Prestasi kesenian (.........................................)
4. Prestasi lainnya ( ..........................................)
NILAI

1. Bahasa Indonesia

2. Matematika

3. IPA

4. IPS

JUMLAH

B. Daftar Nilai Ujian Akhir Sekolah

NO. MATA PELAJARAN NILAI

1. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

2. Agama

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. IPA
6. IPS

7. Ketrampilan Tangan dan Kesenian

8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

9. Muatan Lokal :

a.

b.

c.

d.

JUMLAH

59. Organisasi / Perkumpulan yang pernah diikuti dalam bidang olah raga
1. Atletik
2. Ketangkasan
3. Bela diri
4. Lain-lain ( .....................................................)
60. Organisasi/perkumpulan yang pernah diikuti dalam bidang kesenian :
1. Seni suara
2. Seni rupa
3. Seni pahat/patung
4. Seni tari/drama
5. Lain-lain ( ....................................................)
61. Organisasi/perkumpulan yang pernah diikuti dalam bidang lain-lain :
1. Pramuka
2. OSIS
3. Lain-lain (.....................................................)
62. Prestasi Belajar di SMP
a. Kelas VII
NO MATA PELAJARAN PENGETAHUAN (K1 3) KETRAMPILAN (K1 4)

Kelompok A Nilai Predikat Nilai Predikat

1. PABP

2. PPKN

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. IPA

6. IPS

7. Bahasa Inggris
 Kelompok B

1. Seni Budaya

2. PJOK

3. Prakarya

4. Bahasa Sunda
b. Kelas VIII
NO MATA PELAJARAN PENGETAHUAN (K1 3) KETRAMPILAN (K1 4)

Kelompok A Nilai Predikat Nilai Predikat

1. PABP

2. PP KN

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. IPA

6. IPS

7. Bahasa Inggris

Kelompok B

1. Seni Budaya

2. PJOK

3. Prakarya

4. Bahasa Sunda
c. Kelas IX
NO MATA PELAJARAN PENGETAHUAN (K1 3) KETRAMPILAN (K1 4)

Kelompok A Nilai Predikat Nilai Predikat

1. PABP

2. PPKN

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. IPA

6. IPS

7. Bahasa Inggris

Kelompok B

1. Seni Budaya

2. PJOK

3. Prakarya

4. Bahasa Sunda
E. KETERANGAN KESEHATAN
63. Berat badan : ...................................................................
64. Tinggi badan : ...................................................................
65. Golongan darah : ...................................................................
66. Keadaan mata : 1. Normal.
2. Rabun jauh.
3. Rabun dekat.
4. Kelainan mata lainnya (.........................)

67. Alat bantu yang digunakan : 1. Kaca mata ( - / + : ................................)

2. Lensa kontak
68. Keadaan telinga : 1. Normal.
2. Kurang pendengaran.
3. Lain-lain (...............................................)
69. Menggunakan alat bantu : Ya / Tidak
70. Memiliki cacat tubuh : 1. Ya ( ........................................................)
2. Tidak
71. Bentuk wajah : 1. Oval
2. Bulat
3. Lain-lain (.............................................)
72. Jenis rambut : 1. Lurus
2. Ikal
3. Keriting
73. Warna kulit : 1. Putih
2. Kuning langsat
3. Sawo matang
4. Hitam
74. Penyakit berat yang pernah diderita :
75. Pernah dirawat di rumah sakit ? : 1. Ya (selama ..........................................)
2. Tidak
76. Memiliki penyakit yang sering kambuh ? : 1. Ya (......................................................)
2. Tidak
77. Alergi : 1. Makanam ( ....................................................................................................)
2. Minuman (.....................................................................................................)
3. Cuaca ( ....................................................................................................)
4. Lain-lain (.....................................................................................................)
F. HARAPAN DAN CITA-CITA
78. Cita – cita : ...............................................................
79. Pelajaran yang disukai :
a. ............................................................
b. ............................................................
c. ............................................................
80. Rencana setelah tamat SMP :
81. Jika anda akan mengikuti kursus, jenis kursus yang anda inginkan :
82. Jika anda melanjutkan ke SMA, SMA mana yang anda minati : .................................................
Peminatan : 1. MIPA
2. IPS
3. IB
 83. Jika anda melanjutkan ke SMK, SMK mana yang anda minati : ................................................
Jurusannya :
84. Keinginan bekerja dalam bidang /sebagai : ....................................................................
85. Faktor yang diperkirakan mendukung rencana karier anda :......................................................
1. Dukungan keluarga
2. Biaya Studi
3. Kemampuan dan kesungguhan
86. Faktor yang diperkirakan menghambat rencana karier anda : .................................................
1. Dukungan keluarga
2. Biaya studi
3. Kemampuan dan kesungguhan
G. HOBBY DAN KEGEMARAN
87. Hobi dalam bidang olah raga : 1. Atletik
2. Ketangkasan / permainan
3. Bela diri
4. Lain-lain (............................................................)
88. Hobi dalam bidang kesenian : 1. Seni suara
2. Seni rupa
3. Seni tari
4. Lain-lain (............................................................)
89. Hobi dalam bidang lain-lain : 1. Pramuka
2. OSIS
3. PMR
4. Lain-lain (............................................................)
90. Perlengkapan olah raga yang dimiliki : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................
91. Alat kesenian yang dimiliki : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................
92. Apakah anda merasa memiliki kelebihan / bakat dalam bidang olah raga : YA / TIDAK
Jika ya sebutkan : .................................................................................
93. Apakah anda merasa memiliki kelebihan/bakat dalam bidang kesenian : YA / TIDAK
Jika ya sebutkan : .................................................................................
94. Apakah anda merasa memiliki kelebihan/ bakat dalam bidang lain ; YA / TIDAK
Jika ya sebutkan : ..................................................................................
95. Kegiatan ekstra kurikuler apa yang anda ikuti di sekolah : ...........................................................
96. Kegiatan apa yang anda lakukan pada waktu senggang : ...........................................................
97. Apakah anda memiliki jadwal/waktu khusus untuk menyalurkan hobi/kegemaran anda:
: YA / TIDAK
98. Jika ya, berapa lama waktu yang anda habiskan untuk menyalurkan hobi/kegemaran anda
dalam satu minggu :
H. KEGIATAN BELAJAR SEHARI-HARI
99. Apakah anda memiliki kelompok belajar : YA / TIDAK
100. Jika ya , apakah kelompok belajar tersebut bermanfaat bagi peningkatan pengetahuan dan
prestasi anda : YA / TIDAK
101. Jika tidak, apa kira-kira alasannya : 1. .........................................................................
2. .........................................................................
3. .........................................................................
102. Apakah anda mengikuti kelompok/lembaga bimbingan belajar : YA / TIDAK
103. Jika ya, kelompok/lembaga bimbingan belajar mana yang anda ikuti : .......................................
104. Jika dirata-rata, berapa jam per hari anda biasa menghabiskan waktu untuk belajar sendiri?
:
105. Kapan anda belajar di rumah ? : 1. Pagi
2. Sore
3. Malam
4. Lain-lain (..............................................................)
106. Apakah anda memiliki jadwal belajar di rumah : YA / TIDAK
107. Kegiatan manakah yang sering anda lakukan pada hari libur sekolah ( hari minggu / hari libur
Lain : 1. Liburan / piknik
2. Membantu orang tua
3. Cari tambahan penghasilan
4. Tetap belajar
5. Lain-lain (.............................................................)
I. KETERANGAN POTENSI.
108. Klasifikasi Intelegensi : 1. Tuna Grahita ( < 69 )
2. Border line ( 70 – 79 )
3. Lambat belajar ( 80 – 89 )
4. Normal Bawah ( 90 – 99 )
5. Normal ( 100 )
6. Normal Atas ( 101 – 109 )
7. Cerdas ( 110 – 119 )
8. Superior ( 120 – 139 )
9. Genius ( > 140 )

109. Aspek psikologi

K R C CB B
NO. KEMAMPUAN
1 – 20 21- 40 41-60 61-80 81-100

1. Pembentukan keputusan

2. Penghayatan Bahasa

3. Fleksibilitas Berfikir

4. Abstraksi

5. Mengingat

6. Berhitung
7. Analisa Sintesa

8. Tiga Dimensi

KEPRIBADIAN UMUM

1. Sosialisasi

2. Rasa Percaya Diri

3. Sikap Kejujuran

4. Rasa Tanggung Jawab

5. Kecemasan dan Ketenangan

6. Tingkat Keseriusan dan Ambisi

KECERDASAN EMOSIONAL

1. Mengenali emosi diri

2. Memahami emosi diri

3. Mengendalikan emosi diri

4. Menggunakan emosi

5. Berempati pada orang lain

KECERDASAN MAJEMUK

1. Linguistik

2. Musikal

3. Matematika – Logika

4. Visual – Spasial

5. Kinestetik

6. Sosial

7. Personal

8 Natural – Estetika

9. Spiritual

110. Gaya Belajar.

1. Auditori
2. Visual
3. Kinestetik

111. Bakat.
 .............................................................................................................................................................
.....
.............................................................................................................................................................
.....
.............................................................................................................................................................
.....
112. Minat.
.............................................................................................................................................................
....
.............................................................................................................................................................
.....
.............................................................................................................................................................
....
J. KETERANGAN LAIN-LAIN / TAMBAHAN
........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
 KONSELING INDIVIDU
NO. TANGGAL DISKRIPSI MASALAH TINDAK LANJUT
 BIMBINGAN / KONSELING KELOMPOK
NO. TANGGAL DISKRIPSI MASALAH TINDAK LANJUT
CATATAN ANEKDOT
NO. TANGGAL DISKRIPSI MASALAH TINDAK LANJUT