FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Pengkajian tanggal : 4 Februari 2022

Nama Mahasiswa : Kelompok 3

I. Data Umum
1. Kepala Keluarga (KK) : Tn. D
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur / tanggal lahir : 30 tahun / 2 Juni 1992
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : TNI
7. Alamat : Banyubiru, Kab.Semarang

II. Susunan Anggota Keluarga

N o Nama Umur Sex Hub Pend. Pekerj Status Stat

Dg a an Imunisasi us
KK BCG Polio DPT Hepatiti Ca Kes
s m
pak
1. Tn. D 37 L Kepala SMA TNI
Tahun keluarga

2. Ny. T 35 P Istri S1 Pegawa

Tahun I
3. An. N 15 P Anak Belum
Bulan berseko
lah

1. Genogram
2. Tipe Keluarga : Nuclear
3. Suku Bangsa : Jawa
4. Agama : Islam

III. Kebutuhan Dalam Hidup Sehari-Hari

A. Kebutuhan Nutrisi
1. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari :
( ) Membeli ( ) Memasak sendiri ( ) Lain-lain........................
Komposisi jenis makanan

Jenis Makanan Tidak Pernah Kadang-kadang Selalu Ada

Makanan pokok 
Lauk pauk : 
Protein Hewani 
Protein nabati 

Sayur, buah,
susu

2. Cara penyajian makanan

( ) Terbuka ( ) Tertutup ( ) Kadang-kadang tertutup

3. Pantangan terhadap makanan dalam keluarga

( ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan.......................................................

4. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum

( ) Tidak dimasak ( ) Kadang-kadang dimasak ( ) Dimasak

5. Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan

( ) Tidak dicuci ( ) Dipotong-potong baru
dicuci ( ) Dicuci baru dipotong

6. Bagaimana kebiasaan makan dalam keluarga

(v ) Bersama ( ) Sendiri-sendiri ( ) Lain-lain..............................

B. Istirahat dan Tidur

1. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari
? ( ) Ya ( ) Tidak

2. Apakah setiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-msing

? ( ) Ya ( ) Tidak
Cara pembagian kamarnya, untuk anak yang masih bayi dan belum berani untuk tidur
sendiri akan tidur bersama orang tuanya

3. Bila ada anggota keluarga sulit tidur bagaimana cara mengatasinya ?

Memberikan susu dan memceritakan cerita sebelum tidur.

C. Aktifitas Olahraga

1. Apakah keluarga senang olah raga ?

( ) Tidak ( ) Ya, jalan-jalan di pagi hari

2. Kapan olah raga biasa dilakukan ?

( ) Setiap hari ( ) Tidak tentu ( ) Setiap minggu
( ) Lain-lain
 3. Apakah sumua anggota keluarga mengikutinya
( ) Ya ( ) Tidak
D. Kebersihan Diri
1. Mandi : 2X per hari
2. Sikat gigi : 2X per hari
3. Cuci rambut : 1X per hari

IV. Status Sosial Ekonomi

1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan
sendiri ( ) Ya ( ) Tidak

2. Apakah penghasilan digunakan untuk kepentingan

keluarga ( ) Ya ( )
Tidak

3. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan

( ) Kurang dari Rp. 500.000,- ( ) Rp. 500.000,- s/d Rp. 8.000.000,-
( ) Lebih dari Rp. 8.000.000,-

4. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-

hari ( ) Ya ( ) Tidak

5. Bila tidak apa yang dilakukan.......................................................................................

6. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai

tabungan ( ) Tidak ( ) Ya, Siapa ?

7. Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga

( ) Ayah ( ) Ibu ( ) Lain-lain.........................................

V. Aktivitas rekreasi anggota keluarga

1. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur ?

( ) Ya, frekwensi perbulan.........................................................................................
( ) Tidak, Karena kesibukan setiap anggota keluarga yang tidak tentu

2. Lokasi yang sering dikunjungi keluarga untuk

rekreasi ( ) Luar Kota
( ) Dalam kota
( ) Lain-lain, sebutkan...............................................................................................

3. Apakah setiap anggota keluarga menggunakan waktu senggangnya dengan hal yang
bermanfaat
( ) Ya ( ) Tidak,
Kegiatan yang dilakukannya yaitu bermain dan berseda gurau bersama anggota keluarga yang
lain.

4. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik untuk

dirinya ( ) Tidak
( ) Ya, terhadap aspek apa.........................................................................................

5. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik terhadap kehidupan

keluarganya? ( ) Tidak
( ) Ya, apa bentuknya...............................................................................................

VI. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

Pada saat ini keluarga Tn. D pada tahap ibu menyusui. Anak pertama berumur 1.3 tahun maka
keluarga ini masuk pada tahap keluarga childbearing
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
 Keluarga sudah merasa terpenuhi walapun masih ada beberapa masalah yang kadang timbul dan
kurang dirasakan oleh keluarga. Untuk melangkah ke perkembangan keluarga selanjutnya,
keluarga Tn. D harus mempertahankan apa yang sudah ada dan sudah dilakukan
3. Riwayat kesehatan keluarga inti :
Keluarga Tn. D tidak memiliki riwayat penyakit kronik seperti DM, hipertensi, dan Jantung.
Keluarga ini juga tidak memiliki penyakit menular seperti, TBC.

4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :

1 bulan yang lalu, An. N dirawat di rumah sakit karena diare.

VII. Data Lingkungan

A. Rumah

1. Jenis rumah
( ) Paviliun ( ) Petak ( )
Tersendiri ( ) Lain – lain

2. Jenis bangunan
( ) Non permanen ( ) semi permanen ( ) Permanen

3. Luas pekarangan.............................................m2
Luas bangunan................................................m2

4. Status rumah :
( ) Sewa bulanan ( ) Milik pribadi ( ) Kontrakan
() Lain -lain.............................................................................................................

5. Adakah ventilasi dirumah

( ) Ya ( ) Tidak

6. Bila ya berapa luasnya

( ) > 10% luas lantai ( ) < 10% luas lantai ( ) Cukup
7. Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari
? ( ) Ya ( ) Tidak

8. Penerangan
( ) Lampu tempel ( ) Listrik ( ) Petromak

9. Lantai
( ) Tanah ( ) Plaster ( ) Papan ( ubin)

10. Denah Rumah ( lengkap dengan ukurannya )

B. Pengolahan Sampah

1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah

( ) Ya dan tertutup ( ) Ya, terbuka ( ) Tidak
( ) Lain – lain .........................................................................................................

2. Bila ya bagaimana kondisi tempat sampah

tersebut ( ) Terbuka ( ) Tertutup

3. Bila tidak bagaimana pengolahan tempat sampah rumah tangga

( ) Dibuang ke kali ( ) Diambil Petugas ( ) Ditimbun
( ) dibakar ( ) Lain-lain...................................................

4. Apakah keluarga mempunyai sumber air

( ) Tidak ( ) Ya, mata air

5. Jika ya apa jenis sumber airnya ?

( ) Sumur gali ( ) Pompa listrik ( )
SPT ( ) PAM ( )
Sungai
( ) Lainnya, yaitu mata air

6. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air

tersebut ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Bila tidak bagaimana memperolehnya ?........................................................

7. Bagaimana keadaan fisiknya ( perlu diobservasi )

( ) Berasa ( ) Tidak berasa ( ) Berbau ( ) Tidak
berbau ( ) Berwarna ( ) Tidak berwarna
( ) Ada pengendapan ( ) Tidak ada pengendapan

8. Apakah keluarga mempunyai WC sendiri

( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak, dimana tempat BAB keluarga..............................................................

9. Bila ya apa jenis jambannya

( ) Leher angsa ( ) Cemplung ( ) Lain – lain ....................................

10. Berapa jarak tempat penampungan dengan sumber air?

( ) < 10 meter ( ) > 10 meter

C. Pembuangan limbah

11. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air kotor ?

( ) Ya, pembuangannya, ke sungai
( ) Tidak, dimana pembuangannya.......................................................................

D. Karakteristik tetangga dan komunitasnya . Keluarga Tn. D tinggal di sebuah komplek

perumahan dengan tetangga sekitar yang ramah dan cukup sering bersosialisasi. Masyarakat di
sekitar rumah masih menjunjung tinggi gotong royong dan guyub rukun antar tetangga, sehingga
ketika ada acara seperti hajatan atau tasyukuran biasanya tetangga akan membantu menyiapkan,
jika ada yang sakit maka tetangga akan menjenguk, serta masyarakat bersama-sama memelihara
kebersihan lingkungan dengan bekerja bakti setiap minggu.
 E. Mobilitas geografis keluarga Keluarga Tn. D tinggal di rumah yang saat ini ditempati sejak
awal menikah hingga sekarang dan belum pernah pindah rumah.

F. Hubungan keluarga dengan Masyarakat

1. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan khususnya

dalam bidang kesehatan
( ) Tidak, alasannya..............................................................................................
( ) Ya, Posyandu

2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena

keikutsertaannya dalam kegiatan kesehatan dimasyarakat
( ) Tidak ada ( ) Ada, Sebutkan.......................................................

3. Apakah keluarga cukup berpengaruh dimasyarakat

( ) Tidak ( ) Ya, contohnya.......................................................

4. Adakah konflik keluarga dengan masyarakat

( ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan.......................................................

VIII. Struktur Keluarga

A. Struktur Peran
Tn. D berperan sebagai kepala keluarga dan berperan memiliki tanggung jawab untuk mencari
nafkah
Ny. T sebagai wakil kepala keluarga dan berperan sebagai ibu rumah tangga yang mengurus
rumah dan membantu mencari nafkah
B. Nilai Atau norma keluarga

1. Suku Ayah yaitu suku Jawa

Suku Ibu yaitu suku Jawa
Budaya yang dominan dalam keluarga Jawa
2. Adakah nilai-nilai tertentu yang dianut yang bertentangan dengan kesehatan
( ) Tidak ( ) Ya, sebutkan mengapa.......................................................

3. Apakah keluarga mengikuti kegiatan keagamaan :

( ) Tidak ( ) Ya, seperti kegiatan pengajian

C. Pola komunikasi keluarga

1. Cara komunikasi yang sering diterapkan dalam
keluarga ( ) Langsung ( ) Tidak langsung

2. Sifat komunikasi yang sering diterapkan dalam

keluarga ( ) Terbuka ( ) Tertutup

3. Siapa anggota keluarga yang paling dominan berbicara

( ) Ayah ( ) Ibu ( ) Anak ( ) Mertua
4. Bahasa yang sering digunakan aleh anggota
keluarga ( ) Bahasa ibu ( ) Bahasa Indonesia
( ) Lain – lain, sebutkan........................................................................................

5. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga

( ) Pagi hari ( ) Siang hari ( ) Malam hari ( ) Tidak tentu
 6. Dalam situasi apa interaksi terjadi ?
( ) Makan bersama ( ) Nonton TV ( ) Rekreasi ( ) Lain-lain

D. Struktur kekuatan keluarga

keluarga dalam membuat dan mengambil keputusan dalam keluarga adalah kepala keluarga,
keluarga saling menghargai antara satu dengan yang lain, saling membantu dan mendukung.
Maka hal tersebut sangat penting untuk menyelesakan masalah

IX. Fungsi Keluarga

A. Fungsi ekonomi
Dimana untuk memenuhi kebutuhan setiap anggota keluarganya seperti makanan, pakaian dan tempat
tinggal

B. Fungsi social
Dimana keluarga merupakan tempat pertama individu memulai sosialisasi. Individu belajar
untuk disiplin dan mematuhi norma yang ada sehingga mampu untuk melakukan interaksi
sosial dimasyarakatFungsi pendidikan

C. Fungsi pemenuhan ( perawatan/ pemeliharaan ) kesehatan

dalam fungsi perawatan kesehatan, keluarga memiliki peran untuk melakukan proteksi
dikeluarganya terhadap penyakit.

D. Fungsi religius
Tugas keluarga dalam fungsi ini adalah memperkenalkan dan mengajak anak dan anggota
keluarga yang lain dalam kehidupan beragama, dan tugas kepala keluarga untuk meyakinkan
bahwa ada kehidupan lain setelah dunia ini
 E. Fungsi reproduksi
Dimana keluarga memiliki fungsi untuk meneruskan keturunan dan meningkatkan sumber
daya manusia, hal ini dikatakan sebagai fungsi reproduksi
F. Fungsi Afeksi
Merupakan fungsi internal berhubungan secara langsung dan menjadi dasar dari keluarga
tersebut. Fungsi ini berguna untuk pemenuhan fungsi psikososial.

X. Stress dan koping Keluarga

A. Stress jangka pendek dan panjang

Menurut Tn. D pada 1 bulan yang lalu memikirkan keadaan anaknya yang mengalami diare.
Akan tetapi, Tn.D dan Ny. T tidak terlalu cemas karena sakit yang dialami oleh anaknya
sudah kehendah Maha Kuasa dan keadaan sang anak sudah membaik setelah berobat ke
dokter. Ny. T berupaya menjaga asupan makanan sang anak anak tidak terkena diare lagi.

B. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor

Keluarga berharap saat An. D sakit diare, bisa segera pulih dan nafsu makan meningkat

C. Strategi koping yang digunakan

Tn. D dan Ny. T selalu berdiskusi untuk memecahkan problem keluarga. Selain itu Tn. D dan
Ny.T mengatakan disamping berusaha juga berdo’a pada Yang Maha Kuasa. kalau kebutuhan
yang sangat mendesakmaka keluarga Tn. D selalu meminta bantuan kepada sanak familinya
dan juda kepada tetangganya terdekat.

D. Strategi adaptasi disfungsional

Tn. D meminta kepada sang anak untuk beristirahat ketika sedang sakit dan meminta kepada
sang istri untuk menjaga pola makan serta asupan makan untuk An.N

XI. Pemeriksaan Fisik

Lakukan pemeriksaan semua anggota keluarga dengan menggunakan metode “head
to toe “
Pemeriksaan Head to Toe
Tekanan darah : 130/90 MmHg
Nadi : 79 x/menit
Respirasi : 19 x/menit
Berat badan : 56 kg
Tinggi badan : 154 cm
Rambut : Bersih, warna hitam
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
Hidung : Simetris, bersih, penciuman baik
Telinga : Bersih, simetris kanan/kiri, pendengaran baik
Mulut : Bersih, mukosa bibir lembab
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Dada :
1) Paru paru
a. Inspeksi : tidak terkaji
b. Palpasi : tidak terkaji
c. Perkusi : tidak terkaji
d. Auskultasi : tidak terkaji
2) Jantung
a. Inspeksi : tidak terkaji
b. Palpasi : tidak terkaji
c. Perkusi : tidak terkaji
d. Auskultasi : tidak terkaji
3) Abdomen
a. Inspeksi : tidak terkaji
b. Auskultasi : tidak terkaji
c. Perkusi : tidak terkaji
d. Palpasi : tidak terkaji
 Ekstremitas : Tidak ada kelainan pada kedua ekstremitas atas/bawah, dan dapat
digerakkan secara normal
Turgor : baik
Keluhan : tidak ada

XII. Harapan Keluarga

Keluarga Tn. D berharap dengan datangnya perawat kerumahnya dapat membantu memberikan
informasi lebih lanjuut dengan memberikan pendidikan kesehatan bagi bayi dan tahap
perkembangan keluarga childbearing, sehingga keluarga mengetahui apa itu keluarga
childbearing.

Tanda tangan mahasiswa

(.....................................................)