SEKOLAH TINGGIILMU KESEHATAN DIAN HUSADA MOJOKERTO

Jln Raya Gemekan Sooko Kabupaten Mojokerto

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

A. Identitas Kepala Keluarga

Nama : DIimyati Pendidikan : Tamat SD

Umur : 44 Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam Alamat : Desa Sidoluhur Krajan 1, Kec
Lawang,
Kab Malang.
Suku : Jawa No Tlp : 081216423311

B. Komposisi Keluarga

No Nama L/P Umur Pendidik Pekerjaa Keterangan

an n
1 Dimyati L 44 Tamat Karyawa -
SD n Swasta

2 Satumah P 41 Tamat IR-T -

SD

3 Lailatul Mudrika P 21 Tamat Pelajar -

SMK
C. Genogram

KET:
(buyut)

(laki laki)

( perempuan)

(meninggal)

(menikah)
( keturunan)
D. Type Keluarga
(  ) Keluarga inti ( ) Keluarga besar
( ) Janda / duda ( ) Lain-lain

E. Sifat Keluarga
1. Siapa pengambilan Keputusan didalam keluarga
( ) Ayah () Bersama-sama
( ) Ibu
2. Bagaimana kebiasaan tidur/istirahat keluarga sehari-hari
() Tidur malam saja ( ) Tidur siang dan malam
( ) Tidur siang saja
3. Apakah mempunyai kebiasaan rekreasi saat memanfaat waktu luang anggota
keluarga
( ) Ya , sebutkan berpa kali selama sebulan :..........kali
() Tidak
4. Apakah keluarga punya kebiasaan untuk selalu makan bersama keluarga
( ) Ya
() Tidak
5. Status Sosial Ekonomi Keluarga
1) Total pendapatan keluarga per bulan :
( ) DibawahRp. 1.000.000,-
() Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 2.000.000,-
( ) Rp. 2.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,-
( ) Di atasdariRp. 3.000.000,-
2) Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya sehari – hari ?
() Ya ( ) Tidak
Bila tidak apa yang dilakukan keluarga :
3) Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
() Ya ( ) Tidak
4) Apakah ada anggota keluarga yang membantu keuangan keluarga ?
 ( ) Ada () Tidak
Bila ada, siapa :
5) Siapa yang mengelola keuangan dalam keluarga ?
( ) Ayah () Ibu ( ) Lain - lain
6. Suku (kebiasaan kesehatan terkait suku bangsa)
Jika ada keluarga yang hamil ketika ada gerhana bulan harus mandi menggunakan
kemben saja di depan rumah, kalau tidak mandi nanti anaknya akan cacat.
7. Agama (kebiasaan kesehatan terkait agama)
- acara 4 bulanan mengaji beberapa surat yang ada di dalam di alquran
- acara 7 bulan slametan (tahlil) agar lancer sampai melahirkan dan sehat anak ibu
8. Aktivitas Rekreasi
1) Kebiasaan rekreasi keluarga
() Tidak tentu ( ) 1 kali sebulan
( ) 2 kali sebulan ( ) 3 kali sebulan
( ) Lain – lain sebutkan :
2) Penggunaan waktu senggang
() Nonton TV ( ) Mendengarkan radio
( ) Membaca ( ) Nontonbioskop
( ) Lain – lain sebutkan :

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

A. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua)
- anak pertama sudah memiliki keluarga dan tidak tinggal serumah
- anak kedua sedang menepuh pendidikan
B. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:
-
C. Riwayat kesehatan keluarga inti :
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
- Bapak mempunyai diabetes melitus dan sekarang sampai seterusnya melakukan diet
diabetes dan minum obat dm
- ibu dan anak alhamulilah sehat
 b) Riwayat penyakit keturunan:
-
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
No Nama Umur BB Keadaan Imunisas MasalahKes Tindakan
Kesehatan i ehatan Yang Telah
(BCG/Po Dilakukan
lio/DPT/
HB/Cam
pak)
1. Dimyati 44 Tidak Mempunyai melakukan
sehat diabetes diet diabet
melitus dan
mengkonsu
msi obat
diabet

2. Satuma 41 Sehat

3. Lailatul 21 Sehat
mudrika

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

Rumah Sakit
e) Riwayat keluarga sebelumnya
-

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

A. Karakteristik Rumah
1) Jenis rumah
() permanen ( ) Semi permanen ( ) Non permanen
2) Luas bangunan rumah: m2
 3) Status kepemilikan rumah :
() Milik pribadi ( ) Sewa bulanan
( ) Kontrakan ( ) Lain-lain :
4) Atap rumah
() Genting ( ) Seng/Asbes
( ) Sirap/atap ( ) Lain-lain :
5) Ventilasi rumah :
() Ada ( ) Tidak
6) Bila Ada berapa luasnya
( ) > 10% luaslantai ( ) < 10% luaslantai
7) Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari
() Ya ( ) Tidak
8) Penerangan rumah
() Listrik ( ) Petromak
( ) Lampu tempel ( ) Lain - lain
9) Lantai rumah :
() Keramik ( ) Ubin ( ) Tanah
( ) Papan ( ) Plaster

10) Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan

() Bersih ( ) Banyak lalat ( )Berdebu
( ) Sampah bertebaran ( ) Banyak lawa-lawa ( ) Lain-lain

B. Denah Rumah
C. Pengelolaan Sampah
 Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
() Ya ( ) Tidak
 Bagaimana pengelolaan sampah rumah tangga
( ) Dibuang di got/ sungai ( ) Diambil petugas
() Ditimbun ( ) Dibakar ( ) Lain-lain :
D. Sumber Air
 Sumber air yang diguankan oleh keluarga:
() Sumur gali ( ) Pompa listrik ( ) Pompa tangan
( ) Sungai ( ) Membeli ( ) Lain-lain:
 Sumber air minum yang digunakanolehkeluarga
( ) Sumur gali ( ) Pompa listrik ( ) Pompa tangan
( ) Sungai ( ) PAM () Air isi ulang
E. Jamban Keluarga
 Apakah keluarga mempunyai WC sendiri
( ) Ya ( ) Tidak
 Bilaya apa jenis jamban keluarga
( ) Leher angsa ( ) Cemplung ( ) Lain – lain ______
 Beberapa jarak antara sumber air dengan penampgan tinja ?
( ) < 10 meter ( ) > 10 meter
F. Pembuangan Air Limbah
 Apakah keluarga mempunyai saluran pembuangan air limbah (air kotor) ?
() Ya, bagaimana kondisinya masih bagus bila ada kerusakan seperti bocor maka
langsung diperbaiki
( ) Tidak, dimana pembuangannya
G. Fasilitas Sosial dan Fasilitas Kesehatan
 Adakah perkumpulan social dalam kegiatan di masyarakat setempat ?
() Tidak
() Ada, apa jenisnya
 Adakah fasilitas kesehatan di masyarakat
 ( ) Tidak
() Ada, apa jenisnya Posyandu, bidan desa
 Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan tersebut ?
() Tidak
() Ada, apa alasannya melakukan posyandu
 Apakah fasilitas kesehatan yang ada dapat terjangkau oleh keluarga dengan
kendaraan umum ?
( ) Bilaya dengan kendaraan apa
() Bila tidak bagaimana cara mengatasinya karena jarak nya dekat dari rumah jadi
tidak menggunakan alat transportasi
H. Sarana komunikasi dan transportasi
 Sarana komunikasi apa ang digunakan oleh keluarga untuk berkomunikasi :
( ) Telepon rumah () Hp
 Sarana Transportasi yang digunakan keluarga untuk beraktifitas sehari-hari
( ) Sepeda () Sepeda Motor ( ) Mobil
( ) Lain-lain :
I. Fasilitas hiburan
 `Fasilitas hiburan yang ada dirumah:
() Televisi ( ) Radio
( ) Tape Recorder ( ) VCD/DVD ( ) Lain-lain:
J. Mobilitas Geografis keluarga: dikategorikan sebagai penduduk yang menetap
K. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
- melakukan kegiatan keagamaan seperti pengajian
- melakukan kerja bakti di hari tertentu seperti hari libur
L. Sistem pendukung keluarga
Saudara, tetangga

IV. STRUKTUR KELUARGA

A. Pola/cara komunikasi keluarga: ketika berinteraksi menggunakan kata non formal
B. Struktur kekuatan keluarga: anggota kelurga saling memberikan perhatian, dukungan
C. Struktur peran (peran masing/masing anggota keluarga):
 - bapak mencari nafkah
- ibu sebagai ibu rumah tangga
- anak menjalankan peran anak sesuai tumbuh kembang
D. Nilai dan norma keluarga: Mentaati aturan agama, menjaga nama baik keluarga,
mematuhi aturan keluarga

E. FUNGSI KELUARGA
A. Fungsi afektif
Saling mendukung satu sama lain, jika ada permasalahan selalu di bicarakan baik baik
jika ada yang menyampaikan dengan nada keras maka ada salah satu yang
melembutkannya seperti ada yang menenangkan
B. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga:
Alhamdulilah rukun, kadang ada perselisihan tapi tidak sampai terjadi pertengkaran
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga
Tipe keluarga ini berinteraksi satu sama lain dengan adanya interaksi tersebut
keluarga nyaman dan saling diuntungkan
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan
Ibu
d) Kegiatan keluarga waktu senggang
-
e) Partisipasi dalam kegiatan social
-
C. Fungsi perawatan kesehatan
- kelurga mengenal masalah kesehatan
- keluarga merawat anggota yang sakit
D. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak: 2
b) Akseptor : Ya yang digunakan kb suntik lamanya 10 tahun
c) Akseptor: Belum alasannya:
d) Keterangan lain :
 E. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan : untuk pemenuhan sandang pangan bapak
bekerja
b) Pemanfaatan sumber dimasyarakat: -

E. STRES DAN KOPING KELUARGA

A. Stressor jangka pendek : sakit
B. Stressor jangka panjang : -
C. Respon keluarga terhadap stressor : keluarga tidak terlalu panik stressor jangka pendek
tetapi memberikan perhatian seperti menyiapkan makanan makanan diet dm,
memberikan obat
D. Strategi koping : tidak terlalu panik dengan hal yang dilami dan selalu memberikan
perhatian dan dukungan
E. Strategi adaptasi disfungisonal : -

F. KEADAAN GIZI KELUARGA

A. Pemenuhan gizi : (-)
B. Upaya lain : (-)

G. HARAPAN KELUARGA
A. Terhadap masalah kesehatannya :
Harapan keluarga untuk kesehatan saat ini semoga bapak sembuh dari dm dan bisa
menikmati segala macam makanan dan tidak meminum obat terus menerus
B. Terhadap petugas kesehatan yang ada :
-

H. PEMERIKSAAN FISIK

No VARIABEL NAMA ANGGOTA KELUARGA

Tn. Ny An. An.
1 Riwayat penyakit saat ini
2 Keluhan yang dirasakan
3 Tanda dan gejala
 4 Riwayat penyakit sebelumnya
5 Tanda-tanda vital
6 Sistem Kardiovaskuler
7 Sisteam Respirasi
8 Sistem GI Tract
9 Sistem Persyarafan
10 Sistem Muskuloskeletal
11 Sistem Genetalia

I. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
1) Ayah (DM)
2) Ibu (-)
3) Anak (-)
2. Keluarga berencana ( kb suntik)
3. Imunisasi: Hepatitis b, BCG, Polio, Campak
4. Tumbuh kembang
1) Pemeriksaan tumbuh kembang anak
a) Anak I :
b) Anak II:
c) dll
2) Pengetahuan orang tua terhadap tumbuh kembang anak (-)

J. PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA

1. Pemeriksaan fisik Bapak …
1) Keadaan umum :
2) Kesadaran
3) Tanda-tanda vital :
1. TD :
2. N :
3. RR :
4. S :
 4) Kepala :
1. Rambut :
2. Mata :
3. Hidung :
4. Telinga :
5. Mulut :
5) Dada / Thorax :
1. I :
2. P :
3. P :
4. A :
6) Perut / Abdomen :
1. I :
2. A :
3. P :
4. P :
7) Genetalia / Anus :
8) Ekstremitas :
2. Pemeriksaan fisikIbu …….
1) Keadaan umum :
2) Kesadaran :
3) Tanda-tanda vital :
1. TD :
2. N:
3. RR :
4. S:
4) Kepala :
1. Rambut :
2. Mata :
3. Hidung :
4. Telinga :
 5. mulut
5) Dada / Thorax :
1. I:
2. P:
3. P:
4. A:
6) Perut / Abdomen :
1. I:
2. A:
3. P:
4. P:
7) Genetalia / Anus :
8) Ekstremitas :
3. Pemeriksaan fisik Anak …… (1)
1) Keadaan umum :
2) Kesadaran :
3) Tanda-tanda vital :
1. TD :
2. N:
3. RR :
4. S:
4) Kepala :
1. Rambut :
2. Mata :
3. Hidung :
4. Telinga :
5. Mulut :
5) Dada / Thorax :
1. I:
2. P:
3. P:
 4. A:
6) Perut / Abdomen :
1. I:
2. A:
3. P:
4. P:
7) Genetalia / Anus :
8) Ekstremitas
4. Pemeriksaan fisik Anak …… (2)
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda vital :
1. TD :
2. N:
3. RR :
4. S:
d. Kepala :
1. Rambut :
2. Mata :
3. Hidung :
4. Telinga :
5. Mulut :
e. Dada / Thorax :
1. I:
2. P:
3. P:
4. A:
f. Perut / Abdomen :
1. I:
2. A:
3. P:
 4. P:
g. Genetalia / Anus :
h. Ekstremitas

DAFTAR MASALAH

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. DiagnosaPerawatan TTD

SKORING MASALAH
DiagnosaKeperawatan :
………………………………………………………………………...............................................................................
.......................................................................................................................
No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran
 1 SifatMasalah 1
 Kurang/tidaksehat 3
 AncamanKesehatan 2
 Krisisatausejahtera 1

2 Kemungkinanmasalahdapatdiuba 2
h
 Mudah 2
 Sebagian 1
 Tidakdapat 0

3 Potensialmasalahdapatdicegah 1
 Tinggi
 Cukup 3
 Rendah 2
1
4 Menonjolnyamasalah 1
 Masalahberat, 2
harussegeraditangani
 Ada masalah, 1
tetapitidakperlusegeraditanga
ni 0
 Masalahtidakdirasakan

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diaknosa Tujuan
Intenverensi
Keperawatan TUM TUK
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosakeperawatan Implementasi Evaluasi