FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : ________________________________________

NIM : ________________________________________
Semester : ________________________________________
Tempat Praktek : ________________________________________

I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Kepala Keluarga
Nama KK : Tn.A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur / Tgl. Lahir : 69 Tahun/25 Maret
Agama : Islam
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Nglegok RT03/RW11

B. Komposisi Anggota Keluarga

Status Imunisasi
Hubungan
Hepati
No Nama L/P Umur dengan Pendidikan Polio DPT Cam Ket.
BCG -tis
Keluarga -pak
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1. Ny.E P 65 Istri SMP
Thn

C. Genogram

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

D. Tipe Keluarga
1. Jenis Tipe Keluarga
Tipe keluarga Tn.A adalah keluarga usila yaitu yang terdiri dari suami,istri yang
sudah tua dengan anak yang sudah memisahkan diri.

2. Masalah-masalah yang terjadi dengan Jenis Tipe keluarga tersebut.

Tn.A sering mengalami susah tidur dan pusing di karenakan Tn.A mengalami
hipertensi.

E. Suku Bangsa
1. Suku : Jawa
2. Adakah nilai-nilai tertentu yang dianut yang bertentangan dengan kesehatan :
( ) Tidak
( ) Ya, Sebutkan dan mengapa ……………………………………………….
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….

F. Agama
1. Apakah keluarga mengikuti Kegiatan Keagamaan :
( ) Tidak
( ) Ya, sebutkan : selalu rutin mengikuti kegiatan yasinan,tahlil an,sholat
jamaah di masjid.

2. Adakah Kegiatan / Nilai Agama yang bertentangan dengan kesehatan :

( ) Tidak
( ) Ya, sebutkan ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

3. Apa persepsi keluarga terhadap kesehatan :

( ) Merupakan hal penting
( ) Tidak merupakan masalah dalam keluarga
( ) Tidak tahu
Lain-lain …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
G. Status Sosial – Ekonomi Keluarga
1. Pendapatan
( ) Kurang dari Rp. 1.500.000,-
( ) Rp. 1.500.000,- s/d Rp. 2.500.000,-
( ) Rp. 2.500.000,- s/d Rp. 3.500.000,-
( ) Lebih dari Rp. 3.500.000.-

2. Pengeluaran keluarga rata-rata sebulan :

a. Untuk Makan : Rp. 1 jt/bulan
b. Keperluan Lain : Rp. 1,5 jt/bulan

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 3. Anggota keluarga yang mencari nafkah :
( ) Ayah
( ) Ibu
( ) Anak
Lain-lain ……………………………….

4. Adakah sumber penghasilan lain :

( ) Tidak
( ) Ya, sebutkan ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

5. Apakah keluarga mempunyai Simpanan :

( ) Tidak
( ) Ya, Sebutkan : memiliki tabungan 10 jt di bank

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

A. Tahap Perkembangan Keluarga
1. Pada saat ini keluarga berada pada tahap perkembangan keluarga ke …
( ) I ( ) V
( ) II ( ) VI
( ) III ( ) VII
( ) IV ( ) VIII
( dipilih dengan melihat usia anak yang tertua )

2. Apakah ada kendala dalam menjalankan tugas perkembangan keluarga :

( ) Tidak
( ) Ya, sebutkan ………………………………………………………………

Bagaimana keluarga mengatasinya ………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

B. Riwayat Keluarga Inti

1. Kejadian sakit saat ini :
a). Tn.A sebagai kepala keluarga mempunyai hipertensi sejak 8 tahun yang
lalu,rutin kontrol ke puskesmas 1 bulan sekali untuk cek lab dan mengambil
obat rutin,tidak mempunyai masalah dengan istirahat,makan maupun kebutuhan
dasar lainnya mempunyai penyakit hipertensi pada saat pengkajian:
TD:120/80 mmHg
N: 80x/menit
S:36,2 C
RR:20x/menit
BB:54 kg
TB:162 cm
b).Ny.E menderita penyakit DM kontrol rutin ke puskesmas.tidak mempunyai
masalah dengan istirahat,makan,maupun kebutuhan dasar lainnya.

2. Kejadian penyakit Kronis :

a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis :
( ) Tidak ada
( ) Ada
b. Jika ada bagaimana cara menanggulanginya..............

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
A. Karakteristik Perumahan
1. Perumahan
a. Jenis rumah :
( ) Bersama ( ) Pavillyun
( ) Petak ( ) Tersendiri

b. Jenis Bangunan
( ) Non Permanen ( ) Semi Permanen
( ) Permanen

c. Luas Pekarangan : 35 m2

d. Luas Bangunan : 28 m2

e. Status rumah :
( ) Sewa Bulanan ( ) Milik Pribadi
( ) Kontrakan ( ) Lain-lain

f. Atap rumah :
( ) Genteng ( ) Seng
( ) Lain-lain

g. Ventilasi :
( ) Kurang ( ) Cukup ( ) Baik

h. Cahaya :
( ) Kurang ( ) Cukup ( ) Baik

i. Penerangan :
( ) Lampu tempel ( ) Petromak ( ) Listrik

j. Lantai :
( ) Tanah ( ) Papan
( ) Plester ( ) Ubin

2. Kebersihan
Bila Ada
Lokasi Rumah Tidak Ada Ada Kotor
Bersih
- Halaman ( ) ( ya ) ( ) ( ya )
- Ruang Tamu ( ) ( ya ) ( ) ( ya )
- Ruang Tidur ( ) ( ya ) ( ) ( ya )
- Ruang Makan ( ) ( ya ) ( ) ( ya )
- Dapur ( ) ( ya ) ( ) ( ya )
- Kamar Mandi ( ) ( ya ) ( ) ( ya )
- WC ( ) ( ya ) ( ) ( ya )

Catatan : kondisi rumah bagus dan bersih cahaya cukup.

3. Pemakaian Air

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 a. Sumber Air
( ) Sungai
( ) Sumur gali tanpa selongsongan
( ) Sumur gali dengan selongsongan
( ) Sumur pompa
( ) PDAM
( ) Pompa Listrik
( ) Membeli
b. Jarak sumber air dengan tanki tinja :
( ) < 5 meter ( ) 5 – 10 meter ( ) > 10 meter
Catatan : ………………………………………………………..…………..
……………………………………………………………………

c. Keadaan fisik air :

- Kejernihan: ( ) Keruh ( ya ) Jernih
- Bau : ( ) Berbau ( ya ) Tidak berbau
- Rasa : ( ) Asin ( ) Payau ( ya ) Tawar
Catatan : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

4. Pembuangan Air
a. Pembuangan air kotor :
( ) Di halaman ( ) Sungai
( ) Comberan ( ) Selokan

b. Keadaan tempat pembuangan air kotor :

( ) Lancar ( ) Tidak Lancar

5. Kalau ada jamban keluarga, jenisnya :

( ) Selokan ( ) Sungai ( ) Cemplung terbuka
( ) Cemplung tertutup ( ) Septic tank ( ) Lain-lain
Catatan : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

6. Pembuangan sampah terakhir oleh keluarga :

( ) Sembarangan ( ) Ditimbun ( ) Sungai
( ) Dibakar ( ) Got ( ) Bak Sampah
Catatan : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

7. Kandang Ternak :
( ) Ada ( ) Tidak Ada
- Kalau ada letaknya :
( ) Di dalam rumah
( ) Menempel di dinding rumah
( ) Terpisah dari rumah, sebutkan jaraknya dari rumah ………………….
Jika letaknya di dalam rumah alasannya ……...………………...……
……………………………………………………………………..….
- Jenis Ternak :
( ) Ayam ( ) Bebek ( ) Burung
( ) Kambing ( ) Sapi
Sebutkan jumlahnya !
Lain-lain …………………………………………………………………..…

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 8. Pencemaran Lingkungan :
( ) Ada ( ) Tidak ada

9. Denah Rumah :

B. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW :

Apakah ada kebiasaan atau budaya setempat yang tidak sesuai dengan nilai
kesehatan :
( ) Tidak
( ) Ada, sebutkan Tn.A mengikuti organisasi takmir masjid desa dan Ny.E
mengikuti ibu pkk.

C. Hubungan dengan masyarakat :

1. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan :
( ) Tidak
( ) Ya, Sebutkan ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..

2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat :

( ) Tidak
( ) Ada, Sebutkan …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
3. Apakah keluarga cukup berpengaruh di masyarakat :
( ) Tidak
( ) Ya, contohnya …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..

4. Adakah konflik dalam masyarakat :

( ) Tidak ada
( ) Ada, Sebutkan …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..

5. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada di lingkungannya :

( ) Ya

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 ( ) Tidak
Kalau ada sebutkan : posyandu lansia
Kalau tidak alasannya ……………………………………………………………

IV. STRUKTUR KELUARGA

A. Pola Komunikasi
1. Cara komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga :
( ) Langsung ( ) Tidak langsung

2. Sifat komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga :

( ) Terbuka ( ) Tertutup

3. Siapakah anggota keluarga yang paling dominan berbicara :

( ) Ayah ( ) Ibu
( ) Anak ( ) Mertua
( ) Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………….

4. Bahasa yang sering digunakan oleh anggota keluarga :

( ) Bahasa Ibu
( ) Bahasa Indonesia
( ) Bahasa lain, sebutkan Bahasa Jawa

B. Struktur Peran
Apakah ada perubahan / konflik / ketidaksesuaian peran dalam keluarga :
( ) Tidak ada
( ) Ada, sebutkan dan jelaskan ………………………………………………….
………………………………………………………………………………

V. FUNGSI KELUARGA
A. Fungsi Afektif
( Kaji bagaimana gambaran diri anggota keluarga, perasaan memiliki dan dimiliki
dalam keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota yang lain serta sikap saling
menghargai dalam keluarga ! )
……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
…………
……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
…………

B. Fungsi Sosialisasi
( Kaji bagaimana Interaksi dalam keluarga, disiplin, norma dan perilaku anggota
keluarga ).

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 ……………………………………………………………………………...…………
……………………………………………………………………………...…………
……………………………………………………………………………...…………
……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
…………

C. Fungsi Perawatan Keluarga

1. ( Kaji kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan )
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

2. ( Kaji kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan yang

tepat )
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

3. ( Kaji kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit )

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

4. ( Kaji kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah )

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

5. Kaji kemampuan keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan )

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

D. Fungsi Reproduksi
1. Apakah kebutuhan seksual terpenuhi :
( ) Ya ( ) Tidak
Alasannya ……………………………………………………………………….
Frekuensi koitus ……………………………

2. Apakah keluarga menjadi Akseptor KB :

( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak alasannya ……………………………………………………………..

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 Bila Ya, sebutkan apa ……………………………………………………………

3. Bila tidak Akseptor KB, bagaimana pendapatnya bila anak lebih dari 2 ( dua )
orang :
( ) Repot mengurusnya
( ) Anak membawa rejeki
( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………..

4. Pola mengasuh anak :

( ) Bebas
( ) Sangat dilindungi
( ) Sesuai dengan tumbuh kembang

5. Harapan keluarga terhadap anak ………………………………………………….

………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
….

VI. STRESSOR DAN KOPING KELUARGA

1. Secara :
( ) Mandiri
( ) Bersama-sama
( ) Meminta bantuan orang lain
( ) Lain-lain, sebutkan …………………………………………………………….

2. Bagaimana respon keluarga jika salah satu anggota keluarga bermasalah dalam pola
pertahanannya :
( ) Membantu jalan keluar
( ) Acuh tak acuh
( ) Minta bantuan orang lain
( ) Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………………

3. Jika masalah tidak teratasi, bagaimana keluarga menanganinya :

( ) Putus Asa
( ) Mencari jalan keluar
( ) Acuh tak acuh
( ) Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………………

VII. PEMERIKSAAN FISIK

( Dilakukan pada semua anggota keluarga )
1. Tanda-tanda Vital :
- Tekanan darah : ………… mmHg - Berat badan : …………. Kg
- Nadi : ………… x / menit - Tinggi badan : …………. cm
- Pernafasan : ………… x / menit
- Suhu : ………… oC

2. Kulit
- Warna Kulit : …………………………
- Gatal : ( ) Ada ( ) Tidak ada

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 Kalau ada bagian mana ……………………………………..
- Luka : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Kalau ada bagian mana ……………………………………..
- Petechiae : ( ) Ada ( ) Tidak ada
- Tanda lahir : ( ) Ada ( ) Tidak ada
- Perubahan pada kuku
* Cianosis ( )
* Clubbing ( )
Keadaan Rambut
- Rambut rontok : ( ) Ya ( ) Tidak
- Warna rambut : ………………………….
- Ketebalan : ………………………….
Allopesia ( ) Ketombe ( ) Lesi ( ) Kutu ( )
Lain-lain ………………………………………………………………………….

3. Mata
Kanan Kiri
a. Kelopak Mata
- Ptosis ( ) ( )
- Sembab ( ) ( )
- Peradangan ( ) ( )
- Koreng ( ) ( )
- Tumor ( ) ( )
- Lain-lain …………………………………………………………..

b. Konjunctiva dan Sklera

- Peradangan ( ) ( )
- Anemis ( ) ( )
- Ikterik ( ) ( )
- Lain-lain …………………………………………………………..

c. Kornea
- Peradangan ( ) ( )
- Lain-lain …………………………………………………………..

d. Pergerakan bola mata

- Eksotalmus ( ) ( )
- Endotalmus ( ) ( )
- Strabismus ( ) ( )
- Nistasmus ( ) ( )

e. Visus ………… ..………..

4. Telinga
Kanan Kiri
- Pendengaran : ………………………….
- Tinnitus ( ) ( )
- Purulen ( ) ( )
- Serumen ( ) ( )
- Nyeri ( ) ( )
- Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

5. Hidung dan Sinus
- Kelainan bentuk ( )
- Warna kulit ( )
- Epistaksis ( )
- Sinusitis ( )
- Nyeri ( )
- Alergi ( )
- Lain-lain, sebutkan …………………………………………………….
6. Mulut, Faring dan Laring
- Gusi berdarah ( tidak ) - Bau mulut ( tidak )
- Nyeri ( tidak ) - Bentuk bibir ( normal
)
- Carries ( tidak ) - Peradangan ( tidak )
- Lidah kotor ( tidak ) - Kesulitan menelan ( tidak )
- Sakit Tenggorokan ( tidak )

7. Payudara
Kanan Kiri
- Nyeri ( tidak ) ( tidak )
- Keluar Cairan ( tidak ) ( tidak )
- Bernanah ( tidak ) ( tidak )
- Tumor ( tidak ) ( tidak )

8. Abdomen
- Bentuk permukaan :
- Keadaan kulit perut :
* Tegang ( tidak ) * Striae ( tidak )
* Tipis ( tidak ) * Benjolan ( tidak )
* Edema ( tidak ) * Asites ( tidak )
* Licin ( tidak ) * Lesi ( tidak )

9. Ekstremitas
- Adakah kelainan bentuk atau luka (tidak)

10. Thorak
a. Jantung
- Bunyi Jantung : normal, tidak ada bunyi tambahan

b. Paru-paru
- Ronchi ( - )
- Stridor ( - )
- Whezing ( - )
- Krepitasi ( - )
- Kelainan lain : …………………………………..

11. Struktur dan Bentuk Tulang Belakang

- Kifosis ( tidak )

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 - Lordosis ( tidak )
- Skoliosis ( tidak )
- Tidak ada kelainan ( tidak )

VIII. HARAPAN KELUARGA

Bagaimana harapan keluarga terhadap Petugas Kesehatan yang ada :
Keluarga ingin pasien segera sembuh dari penyakitnya, dan keluarga sangat kooperatif.

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 ANALISA DATA

KELOMPOK MASALAH PENYEBAB

NO
DATA ( PROBLEM ) ( ETIOLOGI )
1 DS : Manajemen Ketidakmampuan
Tn.A mengatakan : Kesehatan keluarga keluarga merawat
- Ingin segera sembuh dari tidak efektif dalam mengenal
penyakitnya masalah anggota
- Setiap pagi olahraga rutin keluarga dengan
- Ikut kegiatan kampung seperti hipertensi
kerja bakti, pengajian dan
lain-lain
- Mengikuti macapat Bahasa
jawa
- Tidak makan daging
- Control teratur dipuskesmas
- Ikut olahraga prolanis
- Siap mengikuti pola hidup
sehat
DO :
Klien kooperatif, konsentrasi

a. Diagnosa Keperawatan : Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan

b. Prioritas Masalah : Manajemen Kesehatan keluarga tidak efektif berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga merawat dalam mengenal masalah anggota keluarga dengan
hipertensi.

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 PRIORITAS MASALAH ( SKORING )

Masalah Keperawatan : ………………………….

PERHITUNG
KRITERIA SCORE RASIONALISASI
AN
1. sifat masalah actual - Skor 2 2/3x1=0,6 Tn.A mengatakan ingin
- Bobot 1 segera sembuh dari
penyakitnya,
Tn. A mempunyai riwayat
hipertensi semenjak 8 tahun
yang lalu

2. kemungkinan masalah Sumberdaya dan dana

untuk diubah : sebagian - Skor 1 1/2x2=1 keluarga tersedia, tetapi
- Bobot 2 pengetahuan yang mereka
miliki kurang terkait
penyakit hipertensi

3. potensi masalah untuk - Skor 2 Mengtasi masalah

2/3x1=0,6 diperlukan waktu yang
dicegah : cukup - Bobot 1
cukup, supaya mereka
dapat mengenal penyakit
hipertensi dan mengerti
bagaimana cara mencegah
penyakit hipertensi.

4. Menonjolnya masalah : - Skor 2 Keluarga merasakan

masalah perlu segera 2/2x1=1 sebagai masalah dan ingin
- Bobot 1
ditangani segera untuk mengatasinya.

3,2
Jumlah skor

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03