MATA KULIAH DOKUMENTASI

TENTANG
MODEL DOKUMENTASI PROGRESS NOTES

 OLEH
 ENUR NURHAYATI MUCHSIN
Progress Notes
PENGERTIAN
Progress Notes adalah suatu cara pendokumentasian
tindakan keperawatan dalam keperawatan. Di dalamnya
berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap-tiap masalah
yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua
anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan
perkembangan pada lembar yang sama.
JENIS - JENIS PROGRESS NOTES
1. Catatan perawat
2. Lembar alur ( Flowsheet )
3. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan
ringkasan rujukan )
1. CATATAN PERAWAT
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai
informasi tentang :
a) Pengkajian
b) Tindakan keperawatan mandiri
c) Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
d) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
e) Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi
tindakan keperawatan
f) Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya visite
dokter, pekerja sosial dan lain lain.
2. LEMBAR ALUR ( FLOWSHEET )
Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien
untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan
dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya
dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena
itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data
fisiologis.
 Flowsheet harus ditulis 24 jam, berisi tentang : TTV,
pemberian obat dan balance cairan.
 Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu
ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV,
BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah
catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam,
catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan
keperawatan.
3. DISCHARGE NOTES
Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau
dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan
lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga
kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga
informasi pada klien.
Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :

1. Menguraikan tindakan keperawatan.

2. Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
3. Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan
ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain –
lain.
4. Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
5. Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.
Informasi untuk klien hendaknya :

1. Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami

oleh klien.
2. Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya
cara menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk
tertulis.
3. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti
ketika melakukan asuhan mandiri.
4. Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga
kesehatan yang dapat dihubungi klien.
 Bentuk lembar alur perawatan pasien
TANGGAL 07.00-15.00 15.00-23.00 23.00-07.00
Pengkajian SSP Sadar/orientasi
Bingung/disorientasi

Tidur
Tidak mampubangun

TTV
Pengkajian Frekuensi jantung
kardiovaskuler
Irama jantung

Intensitas abnormal bunyi

nadi
Lead/gambar ECG
Pengkajian paru Suara nafas
Batuk/nafas dalam

Tidur
Pengkajian oksigen
Pengkajian gastrointestinal Mual/emesis
Bising usus
Frekuensi miksi
Diit
Pengkajian kanker warna
Hangat-dingin
Edema
Pengkajian nyeri Tempat
Durasi
Pengurangan
Pengkajian luka Tipe
Perawatan insisi
Penampilan
Drainase
Pengkajian selang terpasang Nasogastrik
Dada
IV/tempat
Warna/konsistensi drainase
Pengkajian aktivitas Tipe
Toleransi
Reposisi
ROM
higine Mandi
Perawatan mulut
Perawatan punggung
peralatan Pompa IV
Traksi
 Contoh ringkasan pasien pulang
CATATAN PERAWATAN

Nama pasien :
no reg :
hari, tanggal pulang :
waktu pulang :
tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12.10
Tn. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011. Dilakukan pemasangan infus pada saat
MRS. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi.
Masalah keperawatan: kurang volume cairan, keterbatasan aktivitas, kurangnya informasi
tentang pelaksanaan infus.
keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi. Keadaan pasien sejak pemasangan
infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan dan minum sedikit. Turgor kulit membaik,
masukan sama dengan haluaran. Pagi, dr. B memeriksa keadaan tempat infus dan sudah perlu
dilepas oleh karena keadaab pasien membaik. Pasien sudah mau makan dan minum sesuai
dengan kebutuhan tubuh. Sejak itu, volume cairan teratasi. Diinstruksikan pada pasien, di
rumah agar menjaga kebersihan makan dan minum. Pulang dengan tetap diresepkan tetrasiklin
12 tab ttv suhu 37c, nadi 88 kali per menit, pernafasan 28 kali per menit dan tekanan darah
120/80.
Tanda tangan dan nama perawat
Terima Kasih