A.

    Progress Notes
Progres Note adalah salah satu cara pendokumentasian tindakan keperawatan
dalam keperawatan. Pada metode ini, pendokumentasian di bagi tiga: catatan perawat,
flowsheet (lembar alur) dan discharge notes (catatan pemulangan dan ringkasan
rujukan).
1. Catatan perawat.
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai  informasi tentang :
a.       Pengkajian
b.      Tindakan keperawatan mandiri
c.       Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
d.      Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
e.       Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
f.       Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain
lain.
2. Lembar alur ( Flowsheet )
Harus ditulis 24 jam, berisi tentang :TTV, pemberian obat dan balance cairan.
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan
secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang
TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan
dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.
Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain
itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan
melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan
di IGD, terutama data fisiologis.

3. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan
lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang
akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.
a.       Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
1)      Menguraikan tindakan keperawatan.
2)      Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
3)      Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti
menggunakan obat dan lain – lain.
4)      Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
5)      Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.
b.      Informasi untuk klien hendaknya :
1)      Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.
2)      Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di
rumah,   perlu diberi petunjuk tertulis.
3)      Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan
mandiri.
4)      Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien.

B.     Discharge Notes ( Catatan Pemulangan Dan Ringkasan Rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat
perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga
kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.
1.      Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
a.       Menguraikan tindakan keperawatan.
b.      Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
c.       Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti
menggunakan obat dan lain – lain.
d.      Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
e.       Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.

2.      Informasi untuk klien hendaknya :

a.       Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.
b.      Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di
rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.
c.       Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan
mandiri.
d.      Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi
klien.

C.    Bentuk lembar alur perawatan pasien

TANGGAL 07.00- 15.00 15.00-23.00 23.00 – 07.00
pengkajian SSP sadar/ orientasi
bingung/
disorientasi
tidur
 tidak mampu
bangun
TTV
pengkajian frekuensi
kardiovaskuler jantung
irama jantung
intensitas
abnormal bunyi
nadi
lead/ gambar
ECG
pengkajian paru suara nafas
batuk/ nafas
dalam
tidur
Pengkajian
oksigen
pengkajian mual/ emesis
gastrointestinal
bising usus
frekuensi miksi
diit
pengkajian warna
kanker
hangat – dingin
edema
pengkajian nyeri tempat
durasi
pengurangan
pengkajian luka tipe
perawatan insisi
penampilan
drainase
pengkajian nasogastrik
selang
terpasang
 dada
IV/ tempat
warna/
konsistensi
drainase
Pengkajian tipe
aktivitas
toleransi
reposisi
ROM
higiene mandi
perawatan mulut
perawatan
punggung
peralatan pompa IV
traksi
kontak dokter
komentar
TTD dan nama
jelas

D.    Contoh ringkasan pasien pulang

CATATAN PERAWATAN
Nama pasien
no reg
hari, tanggal pulang
waktu pulang
tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12.10
Tn. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011. Dilakukan pemasangan infus
pada saat MRS. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi.
masalah keperawatan: kurang volume cairan, keterbatasan aktivitas, kurangnya
informasi tentang pelaksanaan infus.

keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi. Keadaan pasien sejak
pemasangan infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan dan minum sedikit.
Turgor kulit membaik, masukan sama dengan haluaran. Pagi, dr. B memeriksa
keadaan tempat infus dan sudah perlu dilepas oleh karena keadaab pasien membaik.
Pasien sudah mau makan dan minum sesuai dengan kebutuhan tubuh. Sejak itu,
volume cairan teratasi. Diinstruksikan pada pasien, di rumah agar menjaga kebersihan
makan dan minum. Pulang dengan tetap diresepkan tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c,
nadi 88 kali per menit, pernafasan 28 kali per menit dan tekanan darah 120/80.

Tanda tangan dan nama perawat