MODEL DOKUMENTASI PROGRES ORIENTED

KEPERAWATAN

MAKALAH

Disusun oleh:
Rivan Rivaldi Kapoyos
Diane Natalia poli
Virginia Debora Pansing
Wulandari Clarisa Moniung

Dosen Pengajar : Ns.Moudy Lombogia S.Kep, M.Kep

Progress Oriented Record 1

 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT Tuhan Semesta Alam. Atas segala karunia nikmat-Nya
sehingga kami dapat menyusun makalah ini dengan sebaik-baiknya. Makalah yang
berjudul “Progress Oriented Record” disusun dalam rangka memenuhi salah satu tugas
mata kuliah Dokumentasi Keperawatan yang diampu oleh Ns.Moudy Lombogia
S.Kep,M.Kep

Meski telah disusun secara maksimal, namun penulis sebagai manusia biasa
menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Karenanya penulis
mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca sekalian.

Demikian apa yang bisa kami sampaikan, semoga pembaca dapat mengambil
manfaat dari karya ini.

Manado, 30 Juli 2021

Kelompok 3

Progress Oriented Record 2

 Daftar Isi

Halaman Judul...................................................................................................................

Kata Pengantar..................................................................................................................

Daftar Isi.............................................................................................................................

Bab I Pendahuluan............................................................................................................

2.1 Latar Belakang

2.2 Rumusan Masalah....................................................................................................
2.3 Tujuan dan Manfaat.................................................................................................

Bab II Pembahasan...........................................................................................................

2.1 Definisi Progress Oriented Record..........................................................................

2.2 Jenis Catatan Pada Model Dokumentasi Keperawatan POR...................................
2.3 Keuntungan Model Dokumentasi Keperawatan POR.............................................
2.4 Keuntungan Model Dokumentasi Keperawatan POR.............................................

Bab III Penutup.................................................................................................................

4.1 Kesimpulan..............................................................................................................
4.2 Saran........................................................................................................................

Daftar Pustaka...................................................................................................................
 BAB I

Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan merupakan tindakan mencatat setiap data yang di
dapat oleh perawat dalam dokumen yang sistematis. Proses pencatatan tidak hanya
menulis data yang tercatat pada format yang tersedia. Dokumentasi keperawatan
menitik beratkan pada proses dan hasil pencatatan (Potter-Perry, 1997). Hal
tersebut berarti bahwa mulai dari proses mencatat sampai mempertahankan kualitas
catatan harus diperhatikan, karena dokumen keperawatan memegang peranan yang
sangat penting. 
Dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik
maupun aspek hukum. Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari
dokumentasi klinis. Oleh karenanya diperlukan pembahasan mengenai macam-
macam pendokumentasian keperawatan. 
1.2 Rumusan Masalah
a. Apa definisi dari model dokumentasi keperawatan Progress Oriented Record?
b. Apa saja yang termasuk jenis catatan perkembangan pada model dokumentasi
keperawatan Progress Oriented Record?
c. Apa keuntungan memakai model dokumentasi keperawatan Progress Oriented
Record?
d. Apa kerugian memakai model dokumentasi keperawatan Progress Oriented
Record?
1.3 Tujuan dan Manfaat
a. Memperluas wawasan dan pengetahuan mengenai Model Dokumentasi
Keperawatan Progress Oriented Record.
b. Mendapat pengetahuan baru yang dapat dikembangkan dan di
implementasikan pada profesi keperawatan mengenai Model Dokumentasi
Keperawatan.
c. Memenuhi nilai tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan.
 BAB II

Pembahasan

2.1 Definisi Model Dokumentasi Keperawatan Progress Oriented Record

Model dokumentasi POR (Progress Oriented Record ) merupakan model
dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan
klien
2.2 Jenis Catatan Model Dokumentasi Keperawatan Progress Oriented Record
Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam
model dokumentasi keperawatan POR yaitu
a. Catatan perawat
Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam, yang meliputi :
1. Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan
klien
2.  Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri
3. Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian
4. Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan
5. Tindakan yang dilakukan dokter, yang mempengaruhi asuhan keperawatan
6. Kunjungan berbagai tim anggota tim kesehatan
b.   Lembar alur/flowsheet, meliputi :
1) Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan
secara berulang, dan tidak perlu ditulis secara naratif.
2) Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan
pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.

Bentuk lembar alur perawatan pasien

Tanggal 07.00- 15.00- 23.00-

15.00 23.00 07.00
 Pengkajian Sadar/orientasi
SSP
Bingung/disorientasi
Tidur tidak mampu
bangun
TTV
Pengkajian Frekuensi jantung
Kardiovaskule
r
Irama jantung
Intensitas abnormal
jantung
Nadi
Lead/gambar ECG
Pengkajian Suara nafas
paru
Batuk/nafas dalam
Tidur
Pengkajian
oksigen
Pengkajian Mual/emesis
gastrointestinal
Bising usus
Frekuensi miksi
Diit
Pengkajian Warna
kanker
Hangat-dingin
Edema
Pengkajian Tempat
nyeri
Durasi
Pengurangan
Pengkajian Tipe
luka
Perawatan insisi
Penampilan
Drainase
Pengkajian Nasogastrik
selang
terpasang
Dada
IV/tempat
 Warna/konsistensi
drainase
Pengkajian Tipe
aktivitas
Toleransi
Reposisi
ROM
Higiene Mandi
Perawatan mulut
Perawatan
punggung
Peralatan Pompa IV
Traksi
Kontak dokter
Komentar
TTD dan nama
jelas

c. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan

a) Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi :
1) Masalah kesehatan yang masih terjadi
2) Pengobatan terakhir
3) Penanganan yang masih harus diteruskan.
4) Kebiasaan makan dan istirahat
5) Kemampuan untuk asuhan mandiri
6) Jaringan dukungan
7) Pola atau gaya hidup
8) Agama.
b) Contoh ringkasan pasien pulang

Catatan Perawatan
Nama pasien                             
No reg
Hari, tanggal pulang
Waktu pulang
Tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12.10
 Tn. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011. Dilakukan
pemasangan infus pada saat MRS. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi
Masalah keperawatan : kurang volume cairan, keterbatasan aktivitas,
kurangnya informasi tentang pelaksaan infus.
Keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi. Keadaan
pasien sejak pemasangan infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan
dan minum sedikit. Turgor kulit membaik, masukan sama dengan
pengeluaran. Pagi, dr. B memeriksa keadaan tempat infus dan sudah perlu
dilepas oleh karena keadaan pasien membaik. Pasien sudah mau makan dan
minum sesuai dengan kebutuhan tubuh. Sejak itu, volume cairan teratasi.
Diinstruksikan pada pasien, di rumah agar menjaga kebersihan makan dan
minum. Pulang dengan tetap diresepkan tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c, nadi
88 kali per menit. Pernafasan 28 kali per menit dan tekanan darah 120/80
Tanda tangan dan nama perawat
c) Hal-Hal Yang Diperlukan Pada Pencatatan Pemulangan Klien
1) Informasi Untuk Tenaga Kesehatan
Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan
klien selanjutnya, mencakup :
 Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan
kepada klien
 Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
 Uraian mengenai keadaan klien
 Penjelasan tentang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.
 Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.
2) Informasi Untuk Klien
Penggunaan bahasa yang singkat, jelas dan mudah dipahami.
 Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
 Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau
dilaksanakan klien ketika melakukan asuhan keperawatan mandiri.
 Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan
klien jika dialami klien nantinya.
  Pemberian daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang
bisa dihubungi klien.
2.3 Keuntungan Model Dokumentasi Keperawatan Progress Oriented Record
1) Meningkatkan kualitas pencatatan observasi
2) Memperkuat aspek legal
3) Memperkuat/menghargai standar keperawatan
4) Menjadikan dokumentasi keperawatan menjadi lebih tepat
5) Mengurangi fragmentasi data pasien
6) Meningkatkan ketersediaan data pasien
7) Memperkuat perbandingan data dari beberapa periode waktu
8) Menyesuaikan catatan yang relevan secara legal dan berguna
9) Membatasi narasi yang terlalu luas
2.4 Kerugian Model Dokumentasi Keperawatan Progress Oriented Record
1) Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpangan
2) Memungkin adanya duplikasi data, rancangan dan format
3) Memungkinkan bagian penting dari format tidak digunakan
4) Tidak cukupnya ruang untuk pencatan tentang kejadian yang tidak biasa
terjadi
5) Bertahan untuk menggunakan lembar alur/flowsheet
 BAB III

Penutup

3.1 Kesimpulan
Model dokumentasi POR (Progress Oriented Record ) merupakan model
dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan
klien. Jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan POR
yaitu catatan perawatan, flowsheet/lembar alur, catatan pemulangan dan
ringkasan rujukan.
Model dokumentasi progress oriented record memiliki keuntungan yaitu:
meningkatkan kualitas pencatatan observasi, memperkuat aspek legal,
memperkuat/menghargai standar keperawatan. Model dokumentasi keperawatan
POR ini juga memiliki kerugian yaitu memperluas catatan medik dan
menciptakan penggunaan penyimpangan, memungkin adanya duplikasi data,
rancangan dan format serta memungkinkan bagian penting dari format tidak
digunakan
3.2 Saran
Adapun saran yang ingin penulis sampaikan dengan penulisan makalah ini
yaitu:
1) Mahasiswa mampu mengerti model dokumentasi keperawatan progress
oriented record
2) Mahasiswa mampu menerapkan model dokumentasi keperawatan progress
oriented record.
3) Mahasiswa dapat menjelaskan model dokumentasi keperawatan progress
oriented record..
 Daftar Pustaka

https://karyatanganzaenalmibrahim.blogspot.com/2015/12/model-keperawatan porprogress-
oriented.html?m=1