A.

Retensi Urine
1. Pengkajian
a) Pengkajian primer
a. Airway
- Kaji penyebab terjadinya obstruksi atau gangguan jalan nafas seperti
tersedak adanya benda asing
- Non obstruksi, kaji penyebab adanya trauma medula spinalis
b. Breathing
- Kaji penyebab adanya penurunan kesadaran
- Kaji penyebab adanya fraktur iga
- Kaji penyebab adanya cyanosis sentral sekitar mulut
c. Circulation
- Kaji penyebab adanya gangguan berhubungan dengan darah dan
pembuluh darah
- Kaji penyebab adanya perdarahan
- Kaji penyebab nadi tidak teratur
- Kaji penyebab CRT lebih dari 2 detik
- Kaji penyebab cyanosis perifer
- Kaji penyebab pucat
Neurologi

- Nilai GCS (E : M: V: )
- Kesadaran kuantitatif
d. Diasability
- Pupil isokor , anisokor
- Refleks cahaya
- Besar pupil

e. Exprosure
- Kaji adanya luka atau jejas
 f. Folley catheter
- Pemasangan kateter
- Urine yang dikeluarkan
- Warna urine

b) Pengkajian Sekunder

Data Subyektif

a) Klien mengeluh tidak bisa tidur/istrahat dengan tenang jika rasa nyeri timbul
b) Klien mengeluh berkemih dengan cara mengejan
c) Klien mengeluh keragu-raguan pada awal berkemih
d) Klien mengeluh kandung kemih terasa penuh
e) Klien mengeluh tidak dapat berkemih
f) Klien mengeluh urin keluar sedikit-sedikit
g) Klien mengeluh tidak nafsu makan
h) Klien mengeluh mual dan muntah
i) Klien mengeluh penurunan kemampuan dalam melakukan hubungan seksual
j) Klien mengeluh nyeri saat berkemih
k) Klien mengeluh tentang penyakitnya
l) Klien mengeluh khawatir dengan penyakitnya

Data Obyektif

a) Gelisah
b) Distensi vesika urinaria
c) Pengeluaran urin < 1500 ml/hari
d) Penurunan berat badan, Porsi makan tidak dihabiskan
e) Ekspresi wajah nampak meringis bila nyeri timbul
f) Nampak memegang area yang sakit
g) Nyeri tekan daerah daerah suprapubik
h) Distensi abdomen
i) Nampak ketakutan
j) Pengeluaran urin sedikit
k) Tndakan kateterisasi
 AMPLE

a. Allergic :
Tanyakan kepada klien tentang alergi terhadap obat apa saja, agar pengobatan
lebih tepat dan efektif.
b. Medication :
Tanyakan kepada klien mengenai obat obat yang sering dikomsumsi ataupun
terakhir dikonsumsi yang dapat menyebabkan penurunan perlawanan tubuh
terhadap penyakit yang sedang diderita.
c. Past Illness :
Tanyakan pada klien mengenai penyakit terdahulunya yang dapat
menyebabkan penurunan respon perlawanan tubuh terhadap penyakit yang
sedang diderita.
d. Last oral intake :
Tanyakan makanan terakhir yang klien makan.
e. Evident & Environment :

2. Diagnosa Keperawatan
1. Retensi urin b.d ketidakmampuan kandung kemih untuk berkontraksi dengan adekuat.
2. Gangguan rasa nyaman: nyeri
3. Intoleransi aktivitas
4. Ansietas b.d krisis situasi

3. Intervensi Keperawatan
1. Retensi urin b.d ketidakmampuan kandung kemih untuk berkontraksi dengan adekuat.
Kriteria evaluasi : - Berkemih dengan jumlah yang cukup
- Tidak teraba distensi kandung kemih
Intervensi Rasional
 Dorong pasien untuk berkemih tiap 2-
4 jam dan bila tiba-tiba dirasakan.
Tanyakan pasien tentang
inkontinensia stres.
Observasi aliran urin, perhatikan
ukuran dan ketakutan.
Awasi dan catat waktu dan jumlah
tiap berkemih..
Perkusi/palpasi area suprapubik
Meminimalkan retensi urin distensi
berlebihan pada kandung kemih.
Tekanan ureteral tinggi menghambat
pengosongan kandung kemih.
Berguna untuk mengevaluasi
obsrtuksi dan pilihan intervensi.
Retensi urin meningkatkan tekanan
dalam saluran perkemihan atas.
Distensi kandung kemih dapat
dirasakan diarea suprapubik.

2. Gangguan rasa nyaman: nyeri

Kriteria evaluasi : - Menyatakan nyeri hilang/ terkontrol
- Menunjukkan rileks, istirahat dan peningkata aktivitas dengan tepat
Intervensi Rasional
Kaji nyeri, perhatikan lokasi, Memberikan informasi untuk
intensitas nyeri. membantu dalam menetukan
intervensi.
Plester selang drainase pada paha Mencegah penarikan kandung kemih
dan kateter pada abdomen. dan erosi pertemuan penis-skrotal.
Pertahankan tirah baring bila Tirah baring mungkin diperlukan pada
diindikasikan. awal selama fase retensi akut.
Berikan tindakan kenyamanan Meningktakan relaksasi dan
mekanisme koping.
Dorong menggunakan rendam duduk, Meningkatkan relaksasi otot.
sabun hangat untuk perineum.

3. Intoleransi aktivitas
Kriteria evaluasi : Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang
dapat diukur dengan tidak adanya dispnea, kelemahan, tanda vital dalam rentang
normal.
Intervensi Rasional
Evaluasi respon klien terhadap Menetapkan kemampuan/kebutuhan
 aktivitas.
Berikan lingkungan tenang dan batasi
pengunjung selama fase akut sesuai
indikasi.
Jelaskan pentingnya istirahat dalam
rencana pengobatan dan perlunya
keseimbangan aktivitas dan istirahat.
Bantu aktivitas perawatan diri yang
diperlukan. Berikan kemajuan
peningkatan aktivitas selama fase
penyembuhan.
pasien dan memudahkan pilihan
intervensi.
Menurunkan stres dan rangsangan
berlebihan, meningkatkan istirahat.
Tirah baring dapat menurunkan
kebutuhan metabolik, menghemat
energi untuk penyembuhan.
Pembatasan aktivitas ditentukan
dengan respons individual pasien
terhadap aktivitas dan perbaikan
kegagalan pernapasan.
Meminimalkan kelelahan dan
membantu keseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.

4. Ansietas b.d krisis situasi

Kriteria evaluasi : - Mengakui dan mendiskusikan takut/masalah
- Menunjukkan rentang perasaan yang tepat dan penampilan wajah
tampak rileks/istirahat

Intervensi Rasional
 Identifikasi persepsi pasien tentang
ancaman yang ada dari situasi.
Observasi respon fisik,seperti
gelisah, tanda vital, gerakan
berulang.
Dorong pasien/orang terdekat
untuk mengakui dan menyatakan
rasa takut.
Identifikasi pencegahan keamanan
yang diambil, seperti marah dan
suplai oksigen. Diskusikan.
Mendefinisikan lingkup masalah
individu dan mempengaruhi pilihan
intervensi.
Berguna dalam evaluasi derajat
masalah khususnya bila
dibandingkan dengan pernyataan
verbal.
Memberikan kesempatan untuk
menerima masalah, memperjelas
kenyataan takut dan menurunkan
ansietas.
Memberikan kayakinan untuk
membantu ansietas yang tak perlu.