Pengkajian

Pada suatu penyakit bedah darurat anamnesia merupakan pemeriksaan yang sangat penting .
Bahan – bahan utama yang dapat diperoleh melalui anamnesia yang memberikan informasi
sangat berharga pada proses penegakan diagnosis adalah;

1. Lokasi nyeri
2. Radiasi perasaan nyeri
Kadang – kadang informasi mengenai cara penyebaran rasa nyeri ( radiasi perasaan
nyeri ) dapat memberikan petunjuk mengenai asal – usul atau lokasi penyebab nyeri
itu
3. Bentuk rasa nyeri
Nyeri pada akut abdomen dapat berbentuk nyeri terus – menerus atau berupa kolik.
4. Perubahan fisiologi alat pencernaan
Nafsu makan, mual , muntah , defekasi teratur , mencret , abstipasi , perut kembung ,
serangan kolik , sudah berapa lama perubahan ini berlangsung.
5. Perubahan anatomi
a. Adanya benjlan neoplasma
b. Adanya luka akibat trauma
c. Adanya bekas operasi
d. Pemerikasaan fisik dilaksanakan dengan memeriksa dulu keadaan umum
penderita untuk evaluasi keadaan.
e. System pernafasan , system kardiovaskuar dan system saraf yang merupakan
system vital untuk kelangsungan kehidupan.
6. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Tanda – tanda khusus pada trauma daerah abdomen adalah : penderita kesakitan
pernafasan dangkal karena nyeri di daerah abdomen , penderita pucat , keringat
dingin , bekas – bekas trauma tumpul abdomen sukar ditemukan tanda – tanda
khusus , maka harus di lakukan pemeriksaan berulang oleh dokter yang sama
untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya perubahan pada pemeriksaan fisik.
b. Palpasi
1) Akut abdomen memberikan rangsangan pada peritoneum melalui peradangan
atau iritasi peritoneum secara local atau umum tergantung dari luasnya daerah
yang terkena iritasi.
 2) Palpasi akan menunjukan 2 gejala :
 Perasaan nyeri
 Kejang otot ditimbulkan karena rasa nyeri pada peritonitis
c. Perkusi

Perkusi pada akut abdomen dapat menunjukan 2 hal

 Perasaan nyeri pada ketukan jari . ini disebut nyeri ketuk

 Bunyi timpani karena meteorismus disebabkan distgensi usus yang
berisiskan gas pada ileus obstruksi rendah
d. Auskultasi
Auskultasi tidak memberikan gejala karena pada akut abdomen terjadi
perangsangan peritoneum yang secara reflek akan mengakibatkan ileus paralitik.

E. Diagnose Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis , obstruksi / spasme duktus ,
proses inflamasi , iskemik jaringan / nekrosis
2. Nutrisi , perubahan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan
absorpsi nutrient , status hipermetabolik
3. Infeksi , resiko tinggi terhadap tidak adekuatnya pertahanan utama ; perforasi /
rupture pada appendiks , peritonitis , pembentukan abses
4. Kurang pengetahuan ( kebutuhan belajar )tentang kondisi , prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kesalahan interpretasi informasi , kurang
mengingat

F. Perencanaan asuhan keperawatan

1. Diagnose I : nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis : obstruksi / spasme duktus ,
proses inflamasi , iskemia jaringan / nekrosis
Tujuan : melaporkan nyeri hilang atau terkontrol
K. hasil : menunjukan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan sesuai
indikasi untuk situasi individual
Intervensi :
a. Mandiri
1) Observasi dan catat lokasi nyeri , beratnya (skala 0 – 10 )dan karakter nyeri (
menetap , hilang timbul , kolik )

Rasional : membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi

tenetang kemajuan / perbaikan penyakit , terjadinya komplikasi , dan keefektifan
intervensi

2) Tingkatkan tirah baring , biarkan pasien melakukan posisi yang nyaman

Rasional : tirah baring pada posisi fowler rendah menurunkan tekanan
intraabdomen
3) Dorong menggunakan teknik relaksasi
Rasional : meningkatkan istirahat , memusatkan kembali perhatian , dapat
meningkatkan koping
4) Catat respon terhadap obat , dan laporkan pada dokter bila nyeri hilang
Rasional : nyeri berat yang tidak hilang dengan tindakan rutin dapat
menunjukan terjadinya komplikasi / kebutuhan terhadap intervensi lebih lanjut
b. Kolaborasi
1) Pertahankan status puasa , masukan / pertahankan pengisapan NGT sesuai
indikasi
Rasional : membuang secret gaster yang merangsang pengeluaran
kolesistoksin dan kontraksi kandung empedu
2) Berikan obat sesuai indikasi
 Antikolinergik , contoh ; atropine , propentelin
Rasional : menghilangkan reflek spasme / kontraksi otot halus dan
membantu dalam menajemen nyeri
 Sedative , contih ; funeborbital
Rasional : meningkatkan istirahat dan merelaksasi otot halus ,
menghilangkan nyeri
 Narkotik , contoh ; meperidin hidroklorida
Rasional : memberikan penurunan nyeri hebat . morfin digunakan
dengan waspada karena dapat meningkatkan spasme sfingteroddi ,
walaupun nitro gliserin dapat diberikan untuk menurunkan spasme karena
morfin
  Antibiotic
Rasional : untuk mengobati proses infeksi menurunkan inflamasi
prosedur pilihan ditentukan oleh situasi individu

2. Diagnose II : Nutrisi , perubahan , kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan gangguan absorpsi nutrient , status hipermetabolik
Tujuan : setelah di lakukan tindakan selama…x/24 jam diharapkan nutrisi
dapat terpanuhi
K. hasil : menunjukan berat badan stabil / peningkatan berat badan sesuai
sasaran dengan nilai leboratorium normal dan tidak ada tanda malnutrisi
Intervensi :
a. Mandiri
1) Timbang berat badan setiap hari
Rasional : memberikan informasi tentang kebutuhan diet
2) Dorong tirah baring / pembatasan aktivitas selama fase sakit akut
Rasional : menurunkan kebutuhan metabolikuntuk mencegah penurunan
kalori dan simpanan energy
3) Anjurkan istirahat sebelum makan
Rasional : menenangkan peristaltic dan meningkatkan energy untuk
makanan
4) Barikan kebersihan oral
Rasional : mulut yang bersih dapat meningkatkan selera makan
5) sediakan makanan dalam ventilasi yang baik , lingkungan menyenangkan
Rasional : lingkungan yang menyenangkan menurunkan strees dan lebih
kondusif untuk makan
6) batasi makanan yang dapat menyebabkan kram abdomen , flatus
Rasional : mencegah serangan akut
b. kolaborasi
1) pertahankan puasa sesuai indikasi
Rasional : istirahatkan usus manurunkan peristaltic dan diare dimana
menyebabkan malabsobsi
 2) mulai / tambahkan diet sesuai indikasi , missal : cairan jernih maju
menjadi makanan yang dihancurkan , rendah sisa , kemudian protein
tinggi kalori , dan rendah serat sesuai indikasi
Rasional : memungkinkan saluran usus untuk mematikan kembal proses
pencernaan . proten perlu untuk penyembuhan integriitas jaringan , rendah
serat menurunkan respons peristaltic terhadap makan

3. Diagnose III : Infeksi , resiko tinggi terhadap tidak adekuatnya pertahanan utama :
perforasi / rupture pada appendiks , peritonitis , pembentukan abses
Tujuan : setelah melakukan tindakan keperawatan selama….x/24 jam
diharapkan infeksi tidak terjadi
K. hasil : meningkatkan penyembuhan luka dengan benar ,bebas dari tanda
infeksi / inflamasi drainase purulen , eritema dan demam
Intervensi :
a. Mandiri
1) Awasi tanda vital , perhatikan adanya demam , menggigil , berkeringat ,
perubahan mental , meningkatnya nyeri abdomen
Rasional : dugaan adanya infeksi / terjadinya sepsis , peritonitis
2) Lakukan pencucian tangan yang baik dengan perawatan luka aseptic , berikan
perawatan peripura
Rasional : menurinkan resiko penyebaran bakteri
3) Lihat insisi dan balutan . catat karakteristik drainase luka / drain , adanya
eritema
Rasional : memberikan deteksi dini terjadinya proses infeksi pengawasan
penyembuhan peritonitis yang telah ada sebelumnya
4) Berikan informasi yang tepat jujur pada pasien / orang terdekat
Rasional : pengetahuan tantang kemajuan status pemberian / memberikan
dukungan emosi , membantu menurunkan ansietas
b. Kolaborasi
1) Ambil contoh drainase bila diindikasikan
Rasional : kultur pewarna gram dan sensitivitasi berguna untuk
mengidentifikasikan organism penyebab dan pemilihan terapi
2) Berikan antibiotic sesuai indikasi
 Rasional : mungkin hanya diberikan secara profilaktik / menurunkan jumlah
organisme untuk menurunkan penyebaran dan pertumbuhannya pada rongga
ada
3) Bantu irigasi dan drainase bila diindikasikan
Rasional : dapat diperlukan untuk mengalirkan isi abses Terlokalisir

4. Diagnose IV : kurang pengetahuan ( kebutuhan belajar ) tentang kondisi

prognosis , dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kesalahan interpretasi
informasi , kurang mengingat
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keerawatan selama…x/24 jam diharapkan
pengetahuan kurang dapat teratasi
K. hasil : mengatakan pemahaman proses penyakit ,pengobatan ,
mengidentifikasi situasi strees dan tindakan kusus untuk menerimanya , berpartisipasi
dalam program pengobatan , melakukan perubahan pola hidup tertentu
Intervensi :
a. Mandiri
a. Tentuka persepsi pasien tentang proses penyakit
Rasional : membuat pengetahuan dasar dan memberikan kesadaran
kebutuhan belajar individu
b. Kaji ulang proses penyakit , penyebab / efek hubungan factor yang
menimbulkan gejala dan mengidentifikasi cara menurunkan factor pendukung
Rasional : factor pencetus / pemberat individu , sehingga kebutuhan pasien
untuk waspada terhadap makanan , cairan , dan factor pola hidupdan
mencetuskan gejala . pengetahuan dasar yang akurat memberikan kesempatan
pasien untuk membuat keputusan informasi / pilihan tentang masa depan dan
kontrol penyakit kronis. Meskipun kebanyakan pasien tahu tentang proses
penyakitnya sendiri , mereka dapat mengalami informasi yang telah tertinggal
atau salah konsep
c. Kaji ulang Obat , tujuan , frekuensi , dosis , dan kemungkinan efek samping
Rasional : meningkatkan pemahaman dan dapat meningkatkan kerja sama
dalam program
2) Tekankan pentingnya perawatan kulit , missal ; teknik cuci tangan dengan baik
dan perawatan perineal yang baik
 Rasional : menurunkan penyebaran bakteri dan resiko iritasi kulit /
kerusakan , infeksi
3) Penuhi kebutuhan evaluasi jangka panjang dan evaluasi ulang periodic
Rasonal : pasien dengan inflamasi penyakit usus beresiko untuk kanker
kolon / rectal dan evaluasi diagnostic teratur dapat diperlukan.

G. Implementasi

1. Pengertian
Inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik
2. Tahap pelaksanaan
a. Uraikan persiapan terhadap keperawatan yang diidentifikasikan pada tahap
perencanaan
1) Revew terhadap keperawaatan yang di identifikasi pada tahap perencanaan
2) Menganalisa pengetahuan dan keterampilan keperawaatan yang diperlukan
3) Mengetahui komplikasi dan tindakan keperawatan yang mungkin timbul
4) Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang di perlukan
5) Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai tindakan
b. Dokumentasi
Mencatat semua tindakan yang dilakukan dan hasil dari tindakan tersebut dan waktu ,
nama , paraf.

Evaluasi

1. Pengertian
Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan
identifikasi sejauh mana terjadi dari rencana keperawatan tercapai / tidak
2. Jenis evaluasi
a. Evaluasi Formatif
Aktifitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan tindakan
kepearawatan, evaluasi proses harus dilakukansegera setelah perencanaan
keperawaatan dilaksanakan untuk membentuk dan membantu keefektifan terhadap
tindakan
b. Evaluasi Hasil
 Perubahan perilaku / status kesehatan klien pada akhir tindakan keperawatan secara
sempurna
c. Dokumentasi
Perawat mendokumentasikan hal yang telah / belum dicapai pada " medical record "
penggunaan istilah yang tepat perlu ditekankan pada penulisannya untuk menghindari
salah persepsi penjelasan dalam menyusuri tindakan keperawatan lebih lanjut sudah
tercapai / tidak evaluasi dicatat bentuk SOAP

NO. DX. KEPERAWATAN TUJUAN/KH INTERVENSI RASIONAL

1 Gangguan rasa nyaman Nyeri a. 1.Catat keluhana. 1. Nyeri tidak
(nyeri akut/kronis) berkurang,dengan nyeri, termasuk selalu ada tetapi
berhubungan dengan proses KH: lokasi lamanya. bila ada harus
penyakitnya. · 1. Klien b. Observasi TTV dibandingkan
menyatakan nyeri klien. dengan gejala
mulai berkurangc. 2.Kaji ulang nyeri pasien
· 2. Ekspresi wajah faktor yang sebelumnya
klien tidak meningkatkan dimana dapat
menyeringai. atau membantu .
menurunkan b. 2.Untuk
nyeri. mengetahui
d. 3.Berikan perkembangan
makan sedikit klien.
tapi sering sesuai
c. 3.Membantu
indikasi untuk dalam membuat
pasien. diagnosa dan
e. 4.Identifikasi kebutuhan
dan batasi terapi.
makanan yang d. 4.Makanan
menimbulkan mempunyai efek
ketidaknyamana penetralisir
n. asam, juga
F 5. Kolaborasi menghancurkan
dengan tim kandungan
medis dalam gaster. Makan
 pemberian sedikit
terapi. mencegah
distensi dan
haluaran gastrin.
e. Makanan khusus
yang
menyebabkan
distress
bermacam-
macam antara
individu.
Penelitian
menunjukkan
merica dan kopi
berbahaya dapat
menimbulkan
dispepsia.
f. 5.Untuk
mempercepat
proses
penyembuhan.

2 Ansietas (cemas) Cemas berkuranga. - Awasi respon. -Dapat menjadi

berhubungan dengan status Kriteria hasil : fisiologis seperti indikatif derajat
kesehatan (ancaman -Menunjukkan takipnea, takut yang
kematian) ditandai dengan rileks palpitasi. dialami pasien
klien terlihat gelisah, · Klien tidak b. -Catat tetapi dapat juga
perubahan tanda vital, terlihat gelisah petunjuk prilaku berhubungan
prilaku menyerang, panik, · Menunjukkan
- seperti gelisah, dengan kondisi
kurang kontak mata, pemecahan mudah fisik.
ekspresi wajah penderita. masalah terangsang, b. -Indikator
kurang kontak derajat takut
mata. yang dialami
 c. -Dorong pasien,misal :
pernyataan takut pasien akan
dan ansietas : merasa tak
berikan umpan terkontrol
balik. terhaap situasi
d. -Dorong orang atau mencapai
terdekat tinggal status panik.
dengan pasien. c. -Membantu
e. -Kolaborasi pasien
dengan tim menerima
medis dalam perasaan dan
pemberian terapi memberikan
kesempatan
untuk
memperjelas
kesalahan
konsep.
d. -Membantu
menurunkan
takut melalui
pengalaman
menakutkan
menjadi seorang
diri.
e. -Untuk
mempercepat
proses
penyembuhan
dan memberikan
rasa tenang pada
klien.

3 Resiko gangguan Klien tidak K -kaji dan -Untuk

pemenuhan nutrisi merasa nyeri observasi TTV mengetahui
berhubungan dengan perut klien. keadaan /
anoreksia (proses Kriteria hasil : b. -Dorong klien perkembangan
penyakitnya) ditandai · Klien tidak
- untuk makan klien.
dengan muntah, mual, nyeri merasa mual dan makanannya b. -Agar isi
perut, intoleran terhadap muntah. sedikit demi dalam lambung
makanan. · Klien toleran
- sedikit. tidak kosong
terhadap c. - Berikan atau
makanannya. makan sedikit memperbaiki
tapi sering sesuai keadaan sistem
indikasi pasien. pencernaan
d. - Kolaborasi klien.
dengan tim gizi c. -Makanan
dalam mempunyai efek
pemberian diit. penetralisir
asam, juga
menghancurkan
kandungan
gaster. Makan
sedikit
mencegah
distensi dan
haluaran gastrin.
d. -Melakukan
fungsi
independen
perawat.