ASUHAN KEPERAWATAN

  

1. PENGKAJIAN
1.1 Anamnesa

Data demografi

Nama                     :          

Umur                     :        

Jenis kelamin         :          

Status                    :          

Agama                   :          

Suku bangsa          :          

Pendidikan            :          

Pekerjaan               :          

Alamat                  :          

Dx medis               :          

Keluhan utama :

              Klien mengatakan nyeri di pada bagian perut sebelah kanan bawah nyeri yang dirasakan
seperti diremas remas yang mengakibatkan aktivitas klien menjadi terganggu, klien merasakan
nyerisaat bergerak dan jika saat ditekan perutnya nyeri hilang timbul dengan waktu kurang lebih
5 menit.

Riwayat penyakit dahulu :

 Klien mengatakan sejak beberapa tahun yang lalu menderita gastritis.

Riwayat penyakit sekarang :

Klien mengatakan 3 hari sebelum masuk rumah sakit klien merasakan sakit yang luar
biasa pada perut bagian kanan bawah.

1.2    Pemeriksaan Fisik.
PRE OPERASI
Kesadaran : Komposmentis
Glasgow Coma Scale (GCS) : E: 4 M: 6 V: 5 = 15
Vital sign : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 78x/menit
Suhu : 36°C
RR : 20x/menit

POST OPERASI
Kesadaran : Komposmentis
Glasgow Coma Scale (GCS) : E: 4 M: 6 V: 5 = 15
Vital sign : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 72x/menit
Suhu : 36°C
RR : 18x/menit 

1.3    Pemeriksaan diagnostic

           leukosit diatas 12.000/mm3. Neurofil meningkat sampai 75%. Foto abdomen dapat
menyatakan adanya pengerasan material pada apendiks (fekalit), ileus terlokalisir

 
2. PERAWATAN PERIOPERATIF

1.Persiapan operasi (inform consent)

2.kecemasan menjelang operasi

3.Memberikan informasi tentang prosedur tentang pembedahan/prognosis, kebutuhan

pengobatan, dan potensial komplikasi

3.  PERAWATAN POSTOPERATIF

Diagnosa keperawatan      : infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama

pada apendisitis, pembentukan abses.

      kriteria hasil                       :  meningkatkan penyembuhan luka dengan benar, bebas tanda

infeksi/inflamasi, drainase purulen, eritema dan demam.

Intervensi Rasional

Mandiri :

Awasi tanda vital. Perhatikan demam, Dugaan adanya infeksi/terjadinya sepsis, abses,
menggigil, berkeringat, perubahan mental, peritonitis
meningkatkan nyeri abdomen.

Lakukan pencucian tangan yang baik dan

Menurunkan resiko penyebaran bakteri.
perawatan luka aseptic. Berikan perawatan
paripurna.

Lihat insisi dan balutan. Catat karakteristik

drainase luka/drein (bisa dimasukkan),
Memberikan deteksi dini terjadi proses  infeksi,
adanya eritema.
dan/atau pengawasan penyembuhan peritonitis
Berikan informasi yang tepat, jujur pada
pasien/orang terdekat. yang telah ada sebelumnya.

Pengetahuan tentang kemajuan situasi

memberikan dukungn emosi, membantu
menurunkan ansietas.
Kolaborasi :

Ambil contoh drainase bila diindikasikan.

Kultur pewarnaan Gram dan sensitivities
berguna untuk mengidentifikasikan organism
penyebab dan pilihan terapi.

Mungkin diberikan secara profilaktik atau

Berikan antibiotic sesuai indikasi.
menurunkan jumlah organism (pada infeksi
yang telah ada pertumbuhannya pada rongga
abdomen.

Dapat diperlukan untuk mengalirkan isi abses

terlokalisir.
Bantu irigasi dan drainase bila diindikasikan

        Diagnosa keperawatan    :  kekurangan volume berhubungan dengan muntah preoperasi       

 kriteria hasil             : mempertahankan keseimbangan cairan dibuktikan oleh

kelembaban membrane mukosa, tugor kulit baik, tanda-tanda
vital dan secara individual haluaran.

Intervensi Rasional
Mandiri :

Awasi tekanan darah nadi. Tanda yang membantu mengidentifikasikan

fluktuasi volume intravaskuler.

Indicator keadekuatan sirkulasi perifer dan

Lihat membrane mukosa, kaji tugor kulit dan
hidrasi seluler.
pengisian kapiler.
Penurunan haluaran urin pekat dengan
Awasi masukan dan haluaran, catat warna
peningkatan berat jenis diduga
urine/konsentrasi, berat jenis.
dehidrasi/kebutuhan peningkatan cairan.

Indicator kembalinya peristaltic, kesiapan untuk

Auskultasi bising usus, catat kelancaran pemasukan per oral.
flatus, gerakan usus.
Dehidrasi mengakibatkan bibir dan mulut kering
Berikan perawatan mulut sering dengan dan pecah-pecah
perhatian khusus pada perlindungan bibir.

Kolaborasi :
Selang NG biasanya dimasukkan pada
Pertahankan penghisapan gaster/usus. praoperasi dan dipertahankan pada fase segera
pascaoperasi  untuk dekompresi usus,
meningkatkan istirahat usus, mencegah mentah.

Peritoneum bereaksi terhadap iritasi/infeksi

dengan menghasilkan sejumlah besar cairan
yang dapat menurunkan volume sirkulasi darah,
mengakibatkan hipovolemia. Dehidrasi dapat
Berikan cairan IV dan elektrolit terjadi ketidakseimbangan elektrolit

        Diagnose keperawatan    :  nyeri berhubungan dengan adanya insisi bedah

        kriteria hasil                     :  nyeri menghilang atau terkontrol

Intervensi Rasional

Mandiri :

Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, berat Berguna dalam pengawasan keefektifan obat,
(skala 0-10). Sakit dan laporkan perubahan kemajuan penyembuhan. Perubahan pada
nyeri dengan tepat. kerakteristik nyeri menunjukkan terjadinya
abses/peritonitis, memerlukan upaya evaluasi
medic dan intervensi.

Pertahankan istirahat dengan posisi semi-

Gravitasi melokalisasi eksudat inflamasi dalam
fowler.
abdomen bawah atau pelvis, menghilangkan
tegangan abdomen yang bertambah dengan
posisi terlentang.

Meningkatkan normalitas fungsi organ, contoh

Dorong ambulasi dini.
merangsang peristaltic dan kelancaran flatus,
menurunkan ketidak nyamanan abdomen.

Berikan aktivitas hiburan. Focus perhatian kembali, meningkatkan

relaksasi dan dapat meningkatkan kemampuan
koping.
Kolaborasi :

Pertahankan puasa/penghisapan NG pada

Menurunkan ketidaknyamanan pada peristaltic
awal
usus dini dan iritasi gaster/muntah.
Berikan analgesic sesuai indikasi
Menghilangkan nyeri mempermudah kerja sama
intervensi terapi lain contoh ambulasi, batuk.

Berikan kantong es pada abdomen. Menghilangkan dan mengurangi nyeri melalui

 penghilangan rasa ujung saraf.

        Diagnose keperawatan    :  kurang pengetahuan tentang pengobatan berhubungan dengan

                                                   kurang mengenal sumber informasi

        kriteria hasil                     :  menyatakan pemahaman proses penyakit, pengobatan dan

                                                   berpartisipasi dalam program

Intervensi Rasional

Mandiri :

Kaji ulang pembatasan aktivitas pascaoperasi Memberikan informasi pada pasien untuk
merencanakan kembali rutinitas biasa tanpa
menimbulkan masalah.

Membantu kembali ke fungsi usus semula

Anjuran menggunakan laksatif/pelembek feses mencegah ngejan saat defekasi
ringan bila perlu dan hindari enema
Pemahaman meningkatkan kerja sama dengan
Diskusikan perawatan insisi, termasuk terapi, meningkatkan penyembuhan
mengamati balutan, pembatasan mandi, dan
kembali ke dokter untuk mengangkat
jahitan/pengikat

Identifikasi gejala yang memerlukan evaluasi Upaya intervensi menurunkan resiko

medic, contoh peningkatan nyeri komplikasi lambatnya penyembuhan
edema/eritema luka, adanya drainase, demam peritonitis.

CATATAN IMPLEMENTASI PRE OPERASI DAN POST OPERASI

Dx Tanggal / Implementasi Jam Evaluasi

 jam

PRE OPERASI

1. 15-1-2014 S=klien mengatakan nyeri pada 20.30 S=klien mengatakan nyeri pada
13.30 wib perut bagian kanan bawah. perut bagian kanan bawah

O = skala nyeri 7, O = skala nyeri 7,

TD=120/80mmHg N= 78x/menit TD=120/70mmHg N= 80x/menit

S=36°C S= 36°C

RR= 20x/menit RR= 20x/menit

A= nyeri b.d peradangan apendiks A=masalah belum teratasi

P: P:

1. Mengkaji nyeri, waktu, lokasi 1. Kaji keluhan nyeri termasuk

dan intensitas nyeri lokasi, waktu, frekuensi, dan
intensitas (skala 0-10).
2. Mengkaji factor yang
meningkatkandan menurunkan 2. Kaji ulang factor yang
nyeri. meningkatkan dan menurunkan
nyeri
3. Mengobservasi TTV
3. Kaji tanda-tanda vital
4.Mengajarkan relasasi nafas
dalam 4.Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam

5. Kolaborasi dengan tim medis

dalam pemberian analgesik

2. 13.30 S= klien mengatakan cemas 20.30 S= klien mengatakan masih

 merasakan cemas

O= klien terlihat gelisah O= klien terlihat gelisah

TD = 120/80 mmHg TD = 120/70 mmHg

N= 78x/menit N= 80x/menit

S= 36°C S= 36°C

RR= 20x/ menit RR= 20x/ menit

A= ansietas b.d kurang informasi A= masalah belum teratasi

P: P:

1. Memberi penjelasan tentang 1. Beri penjelasan tentang

prosedur operasi. prosedur operasi

2. Mendengarkan keluhan klien 2. Beri kesempatan klien untuk

mengungkapkan apa yang
3.Melibatkan keluarga klien dalam
dirasakannya.
rencana keperawatan
3. Libatkan keluarga klien dalam
4. Menciptakan lingkungan yang
rencana keperawatan
nyaman dan tenang.
4. Ciptakan lingkungan yang
nyaman dan tenang.

POST OPERASI
16-1-2014 S= klien mengatakan nyeri pada 20.00 S= klien mengatakan nyeri pada
15.00 wib luka operasi luka operasi belum berkurang

O= skala nyeri 7 O= skala nyeri 7

TD= 110/70 mmHg TD = 110/70 mmHg

N= 72x/menit N= 76x/menit

S= 36°C S= 36°C

RR = 20x/menit RR = 20x/menit

A= nyeri b.d insisi post operasi A= masalah belum teratasi

appendiktomi

P: P:

1. Mengkaji nyeri, waktu, lokasi 1. Kaji keluhan nyeri termasuk

dan intensitas nyeri. lokasi, waktu, frekuensi, dan
intensitas (skala 0-10).
2. Mengkaji factor yang
meningkatkan dan menurunkan 2. Kaji ulang factor yang
nyeri. meningkatkan dan menurunkan
nyeri
3. Mengobservasi TTV
3. Kaji tanda-tanda vital
4.Mengajarkan relasasi nafas
dalam 4. Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
5. Memberikan obat analgesic
5. Kolaborasi dengan tim medis
dalam

17-1-2014 S= klien mengatakan nyeri pada 17.00 S= klien mengatakan nyeri sudah
09.00 wib luka operasi mulai berkurang
 O= skala nyeri 5 O= skala nyeri 5

TD = 110/70 mmHg TD = 110/70 mmHg

N= 80x/menit N= 80x/menit

S= 38°C S= 37,4°C

RR = 20x/menit RR = 20x/menit

A= nyeri b.d insisi post operasi A= masalah teratasi sebagian

appendiktomi

P: P : intervensi dipertahankan

1. Mengkaji nyeri, waktu, lokasi 1. Kaji keluhan nyeri termasuk

dan intensitas nyeri. lokasi, waktu, frekuensi, dan
intensitas (skala 0-10).
2.Mengkaji factor yang
meningkatkan dan menurunkan 2. Kaji ulang factor yang
nyeri. meningkatkan dan menurunkan
nyeri
3. Mengobservasi TTV
3. Kaji tanda-tanda vital
4.Mengajarkan relasasi nafas
dalam 4. Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
5.Memberikan obat analgesik
5. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian analgesik

18-1-2014 S= klien mengatakan nyeri sudah 08.00 S= klien mengatakan nyeri sudah
20.30 wib makin berkurang makin berkurang

O= skala nyeri 4 O= skala nyeri 5

 TD = 120/80 mmHg TD = 120/80 mmHg

N= 78x/menit N= 80x/menit

S= 37,3°C S= 36,5°C

RR = 20x/menit RR = 20x/menit

A= nyeri b.d insisi post operasi A= masalah teratasi sebagian

appendiktomi

P: P : Intervensi dipertahankan

1. Mengkaji nyeri, waktu, lokasi 1. Kaji keluhan nyeri termasuk

dan intensitas nyeri. lokasi, waktu, frekuensi, dan
intensitas (skala 0-10).
2.Mengkaji factor yang
meningkatkan dan menurunkan 2.Kaji ulang factor yang
nyeri. meningkatkan dan menurunkan
nyeri
3.Mengobservasi TTV
3. Kaji tanda-tanda vital
4.Mengajarkan relasasi nafas
dalam 4. Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
5.Memberikan obat analgesik
5.Kolaborasi dengan tim medis
dalam

19-1-2014 S= klien mengatakan nyeri 13.00 S= klien mengatakan nyeri

08.00 wib dirasakan hanya saat ada dirasakan hanya saat ada
pergerakan jika tidak ada bergerak pergerakan jika tidak ada
nyeri tidak dirasakan bergerak nyeri tidak dirasakan

O=skala nyeri 2 O=skala nyeri 2

 TD = 120/80 mmHg TD = 120/80 mmHg

N= 80x/menit N= 76x/menit

S= 36,5°C S= 36°C

RR = 20x/menit RR = 20x/menit

A= nyeri b.d insisi post operasi A= masalah teratasi

appendiktomi

P:

1. Mengkaji nyeri, waktu, lokasi

dan intensitas nyeri.

2.Mengkaji factor yang

meningkatkan dan menurunkan
nyeri.

3.Mengobservasi TTV

4.Mengajarkan relasasi nafas

dalam

5.Memberikan obat analgesik