SOAL KASUS UJIAN PRA KLINIK (HARI KE-2)

Silakan dianalisa kasus-kasus berikut, untuk selanjutnya jawablah pertanyaan berikut dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan. Gunakan referensi SDKI, SLKI dan SIKI.
Waktu mengerjakan tugas : 2 kasus x 60 menit
Waktu responsi : 2 kasus x 15-30 menit

KASUS 3
Seorang pasien perempuan berusia 40 tahun datang ke RS dengan riwayat muntah darah sejak 10 jam
yang lalu, didiagnosa Perdarahan Saluran Pencernaan Akut. Kesadaran somnolen, dengan TD 90/60
mmHg, nadi 120 x/menit teraba lemah, berkeringat dingin (diaforesis), turgor kulit menurun, membran
mukosa kering. Volume urin 100 cc/ 6 jam (menurun). Hasil pemeriksaan darah Hb 9 g/dL, Ht 32 %,
trombosit 175.000/ uL. Perawat telah memasang cairan infus, terdapat order untuk dilakukan tranfusi
darah.
Berdasarkan kasus tersebut :
1. Tentukan masalah keperawatan prioritas ! (berdasarkan SDKI)
2. Tentukan Luaran dari masalah tersebut diatas ! (berdasarkan SLKI)
3. Tentukan Intervensi apa saja yang dapat dilakukan untuk megatasi masalah diatas ! (berdasarkan
SIKI)
4. Uraikan 3 macam Intervensi Keperawatan berdasarkan SIKI yaitu Manajemen hipovolemia, terapi
intravena dan tranfusi darah !
No Diagnosa (SLKI) Intervensi Uraian Intervensi
(SIKI)
hipovolemi Status cairan (L.03208) Manajemen Tindakan
a b/d Kriteri hasil: hivipolemia Observasi
kehilangan  Kekuatan nadi  Periksa tanda dan
intake aktif meningkat 5 gejala hipovolemia
 Turgor kulit (mis. frekuensi nadi
meningkat 5 meningkat, nadi
 Oautput urine teraba lemah, tekanan
meningkat 5 darah menurun,
 Perasaan lemah tekanan nadi
menurun 5 menyempit, turgor
 Frekuensi nadi kulit menurun,
membaik 5 membran mukosa
 Membran kering, volume urine
mukosa membaik menurun, hematokrit
5 meningkat, haus,

 Kadar hb lemah)

membaik 5  Monitor intake dan

 Kadar ht output cairan

membaik 5 Terapeutik
 Hitung kebutuhan
cairan
 Berikan posisi
modified
Trendelenburg
 Berikan asupan cairan
oral
Edukasi
 Anjurkan
memperbanyak
asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari
perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis
(mis. NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian
 produk darah
Terapi Indakan
intravena Observasi
 Identifikasi indikasi
dilakukan terapi
intravena
 Periksa jenis, jumlah,
tanggal kadaluarsa,
jenis larutan, dan
kerusakan wadah
 Periksa kepatenan IV
sebelum pemberian
obat atau cairan
 Monitor aliran IV dan
tempat penusukan
kateter selama terapi
 Monitor tanda dan
gejala kelebihan
cairan
 Monitor nilai kalium
berada dibawah 200
mEq/24 jam pada
dewasa
 Monitor tanda dan
gejala flebitis atau
infeksi lokal
Terapeutik
 Pertahankan teknik
asertif
 Lakukan Lima benar
sebelum memberikan
 cairan atau obat-
obatan
(obat,dosis,pasien,rute
dan waktu)
 Berikan melalui
infusion pump, jika
perlu
 Berikan cairan pada
suhu kamar, kecuali
ada indikasi lain
 Berikan obat-obatan
melalui IV dan
monitor reaksi obat
 Ganti Kateter IV,
selang infus dan
peralatan lainnya
setiap 48-72 jam
 Lakukan perawatan
area penusukan
kateter IV
 Lakukan pembilasan
selang setelah
pemberian larutan
pekat
 Dokumentasikan
terapi yang diberikan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
langkah-langkah
prosedur
Transfuse Tindakan
darah
Observasi
 Identifikasi rencana
transfusi
 Monitor tanda-tanda
vital sebelum, selama
dan setelah transfusi
(tekanan darah, suhu,
nadi dan frekuensi
napas)
 Monitor tanda
kelebihan cairan (mis.
dispnea, takikardia,
sianosis, tekanan
darah meningkat, sakit
kepala, konvusi)
 Monitor reaksi
transfusi
Terapeutik
 Lakukan pengecekan
ganda (double check)
pada label darah
(golongan darah,
rhesus, tanggal
kadaluarsa, nomor
seri, jumlah, dan
identitas pasien)
 Pasang akses
intravena, jika belum
terpasang
 Periksa kepatenan
 akses internet, flebitis
dan tanda infeksi lokal
 Berikan NaCl 0,9%
50-100 ml sebelum
transfusi dilakukan
 Atur kecepatan aliran
transfusi sesuai
produk darah 10-15
ml/kgBB dalam 2-4
jam
 Berikan transfusi
dalam waktu
maksimal 4 jam
 Hentikan transfusi
jika terdapat reaksi
transfusi
 Dokumentasikan
tanggal, waktu,
jumlah darah, durasi
dan respon transfusi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur transfusi
 Jelaskan tanda dan
gejala reaksi transfusi
yang perlu dilaporkan
(mis. gatal, pusing,
sesak napas, dan atau
nyeri dada)
KASUS 4
Seorang pasien perempuan 48 tahun, keadaan fisik lesu dan apatis, terlihat kurus, BB : 40 kg, TB 153
cm. Tonus otot lemah, rambut kusam kering dan pudar. Pasien juga anoreksia, konjungtiva pucat.
Lingkar lengan atas (LLA) 17 cm, nilai albumin 3,5 mg/100 ml. Pasien akan dilakukan pemasangan
selang NGT
Berdasarkan kasus tersebut :
1. Tentukan masalah keperawatan prioritas ! (berdasarkan SDKI)
2. Tentukan Luaran dari masalah tersebut diatas ! (berdasarkan SLKI)
3. Tentukan Intervensi apa saja yang dapat dilakukan untuk megatasi masalah diatas ! (berdasarkan
SIKI)
4. Uraikan 3 macam Intervensi Keperawatan berdasarkan SIKI yaitu Pemasangan selang NGT

Jawaban
No Diagnosa (SLKI) Intervensi Uraian Intervensi
(SIKI)
1 Defisit Status nutrisi Manajemen Tindakan
nutrisi b/d Kriteria hasil: nutrisi Observasi
faktor  Berat badan  Identifikasi status
psikologis membaik 5 nutrisi
(anoreksia)  IMT membaik 5  Identifikasi alergi dan
 Frekuensi makan intoleransi makanan
membaik 5  Identifikasi makanan
 Nafsu makan yang disukai
membaik 5  Identifikasi kebutuhan
 Perasan cepat kalori dan jenis
senang menurun nutrien
5  Identifikasi perlunya
 Rambut kusam penggunaan selang
kering pudar nasogastrik
menurun 5  Monitor asupan
 Tonus otot makanan
meningkat 5  Monitor berat badan
 Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
 Lakukan oral hygienis
sebelum makan, jika
perlu
 Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis.
piramida makanan)
 Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
 Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
 Berikan suplemen
makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian
makanan melalui
selang nasogastrik
jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang
 diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
Promosi berat Tindakan
badan Observasi
 Identifikasi
kemungkinan
penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual
dan muntah
 Monitor jumlah kalori
yang dikonsumsi
sehari-hari
 Monitor berat badan
 Monitor albumin,
limfosit, dan elektrolit
serum
Terapeutik

 Berikan perawatan
mulut sebelum
pemberian makan,
jika perlu
 Sediakan makanan
yang tepat sesuai
kondisi pasien (mis.
 makan dengan tekstur
halus, makanan yang
diblender, makanan
cair yang diberikan
melalui NGT atau
gastrostomi, total
perenteral nutrition
sesuai indikasi)
 Berikan pujian pada
pasien atau keluarga
untuk peningkatan
yang dicapai
Edukasi

 Jelaskan jenis
makanan yang bergizi
tinggi, namun tetap
terjangkau
 Jelaskan peningkatan
asupan kalori yang
dibutuhkan
Pemberaian Tindakan
makan enteral Observasi

 Periksa posisi
nasogastric tube
(NGT) dengan
memeriksa residu
lambung atau
mengauskultasi
hembusan udara
  Monitor tetesan
makanan pada pompa
setiap jam
 Monitor rasa penuh,
mual, dan muntah
 Monitor residu
lambung tiap 4-6 jam
selama 24 jam
pertama, kemudian
tiap 8 jam selama
pemberian makanan
via Enteral, Jika perlu
Terapiutik

 Gunakan teknik bersih

dalam pemberian
makanan via selang
 Berikan tanda pada
selang untuk
mempertahankan
lokasi yang tepat
 Tinggikan kepala
tempat tidur 30-45
derajat selama
pemberian makanan
 Ukur residu sebelum
pemberian makan
 Irigasi selang dengan
30 ml air setiap 4-6
jam selama pemberian
makan dan setelah
 pemberian makan
intermiten
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan

langkah-langkah
prosedur
Kolaborasi

 Kolaborasi pemilihan
jenis dan jumlah
makanan enteral