1.
Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan dengan:
kerusakan jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Pasien tidak
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
 Tidak mengalami gangguan tidur
Intervensi
NIC :
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dada,
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 b. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan yang aktif

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan Setelah dilakukan tindakan NIC :

keperawatan selama….. defisit volume  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Berhubungan dengan:
cairan teratasi dengan kriteria hasil:
- Kehilangan volume cairan secara
 Mempertahankan urine output
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
aktif nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, diperlukan
DS :  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
- Haus (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
dalam batas normal
DO:
- Penurunan turgor kulit/lidah
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
Elastisitas turgor kulit baik,
- Membran mukosa/kulit kering
membran mukosa lembab, tidak
 Kolaborasi pemberian cairan IV
- Peningkatan denyut nadi, penurunan  Monitor status nutrisi
ada rasa haus yang berlebihan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
 Orientasi terhadap waktu dan  Berikan cairan oral
tempat baik  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Pengisian vena menurun
 Jumlah dan irama pernapasan
- Konsentrasi urine meningkat  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
dalam batas normal
- Temperatur tubuh meningkat memburuk
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas
- Penurunan urine output
- Kelemahan
normal  Atur kemungkinan tranfusi
 pH urin dalam batas normal  Persiapan untuk tranfusi
 Intake oral dan intravena adekuat
 Pasang kateter jika perlu
 Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

c. Konstipasi berhubungan dengan toileting tidak adekuat : posisi defekasi.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Konstipasi berhubungan dengan NOC : NIC :

toileting tidak adekuat: posisi defekasi. Setelah dilakukan tindakan
DS: keperawatan selama …. konstipasi Manajemen konstipasi
- Perasaan tekanan pada rektum pasien teratasi dengan kriteria - Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
- Defekasi dengan nyeri hasil: konstipasi
DO:  Pola BAB dalam batas - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada
- Feses dengan darah segar normal pasien
- Perubahan pola BAB  Feses lunak - Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan
- Penurunan frekuensi BAB  Cairan dan serat adekuat dan penurunan bising usus
- Penurunan volume feses  Aktivitas adekuat - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
- Distensi abdomen  Hidrasi adekuat menetap
- Feses keras - Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
- Sering flatus terhadap eliminasi
- Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan
laxative dalam waktu yang lama
- Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
- Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
- Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
 d. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kecemasan berhubungan dengan
perubahan status kesehatan, perubahan
konsep diri, kurang pengetahuan
DO/DS:
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut nadi
- kelelahan
- Gangguan tidur
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Setelah dilakukan asuhan selama
……………klien kecemasan teratasi
dgn kriteria hasil:
 Klien mampu mengidentifikasi
dan mengungkapkan gejala
cemas
 Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
 Vital sign dalam batas normal
 Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
Intervensi
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
 Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
 Berikan informasi mengenai diagnosis, tindakan
 Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
 Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
relaksasi
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Kelola pemberian obat anti cemas:........