NO RM :

NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN :
USIA :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DEFISIT VOLUME CAIRAN

TANGGAL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN/ RENCANA KEPERAWATAN

JAM DIAGNOSA MASALAH KOLABORASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

TANGGAL NO Defisit DIAGNOSA

Volume Cairan KEPERAWATAN/ MASALAH
NOC: RENCANA
NIC : KEPERAWATAN
DIAGNOSA KOLABORASI  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang
Berhubungan dengan:
JAM  Hydration TUJUAN DAN KRITERIA HASIL akurat INTERVENSI
- Kehilangan volume cairan secara
 Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
aktif
Hipertermia IntakeNOC: NIC :
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Berhubungan dengan : Setelah Thermoregulasi
dilakukan tindakan ortostatik
 Monitorjika
), suhudiperlukan
sesering mungkin
- penyakit/ trauma keperawatan selama….. defisit volume  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
DS :  Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan metabolisme cairan teratasi
Setelah dilakukan
dengan tindakan
kriteria hasil: cairan (BUN ,tekanan
Hmt , osmolalitas
- Haus  Monitor darah, nadi urin, albumin,
dan RR
- aktivitas yang berlebih keperawatan urine output
 Mempertahankan total protein )penurunan tingkat kesadaran
DO:  Monitor
- dehidrasi sesuaiselama………..pasien
dengan usia dan BB, BJ
- Penurunan turgor kulit/lidah  Monitor
 Monitor vital WBC,
sign setiap 15menit
Hb, dan Hct – 1 jam
menunjukkan :
urine normal,
 Monitor intake dan output
normal  Kolaborasi pemberian cairan IV
- Membran mukosa/kulit kering
DO/DS:  Tekanan Suhu tubuhnadi,
darah, dalamsuhu
batastubuh
- Peningkatan denyut nadi,  Berikan
 Monitor statusantinutrisi
piretik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentangdalamdengan kreiteria hasil:
batas normal
penurunan tekanan darah,  Kelola Antibiotik:………………………..
normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan cairan oral
penurunan volume/tekanan nadi  Suhu 36 – 37C  Selimuti pasien
 serangan atau konvulsi (kejang) Elastisitas turgor kulit baik,  Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
- Pengisian vena menurun  Nadi dan RR dalam rentang  Berikan cairan intravena
 kulit kemerahan membran mukosa lembab, tidak (50 – 100cc/jam)
- Perubahan status mental normal  Kompres pasien pada lipat paha dan
 pertambahan RR ada rasa haus yang berlebihan  Dorong keluarga untuk membantu pasien
- Konsentrasi urine meningkat  Tidak ada perubahan warna aksila
 takikardi  Orientasi terhadap waktu dan makan
- Temperatur tubuh meningkat kulit dan tidak ada pusing,  Tingkatkan sirkulasi udara
tempat baik  Kolaborasi dokter jikacairan
tandadancairan
 Kulit teraba
- Kehilangan panas/secara
berat badan hangat merasa nyaman  Tingkatkan intake nutrisiberlebih
 Jumlah dan irama pernapasan muncul meburuk
tiba-tiba  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
dalam batas normal  Atur kemungkinan tranfusi tekanan darah
- Penurunan urine output  Catat adanya fluktuasi
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas  Persiapan untuk tranfusi
- HMT meningkat  Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
normal
- Kelemahan  Pasang kateter jika
kelembaban perlu mukosa)
membran
 pH urin dalam batas normal
 Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
 Intake oral dan intravena adekuat

Tanda tangan perawat

( )
 NO RM :
NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN :
USIA :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTERMI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

TANGGAL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN/ RENCANA KEPERAWATAN

JAM DIAGNOSA MASALAH KOLABORASI
TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL

Ketidakseimbangan nutrisi NOC: NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba setelah kurang teratasi
makan
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang berlebih
- Kurang nafsu makan
a. Nutritional status:  Kaji adanya alergi makanan
Adequacy of  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
nutrient dibutuhkan pasien
b. Nutritional  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Status : food and  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Fluid Intake  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
c. Weight Control  Monitor lingkungan selama makan
Setelah dilakukan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
tindakan  Monitor turgor kulit
keperawatan  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
selama….nutrisi  Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
dengan indikator:  Monitor intake nuntrisi
 Albumin serum  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
 Pre albumin  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN
serum sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
 Hematokrit  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

Tanda tangan perawat

( )
 NO RM :
NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN :
USIA :

- Bising usus berlebih  Hemoglobin  Kelola pemberan anti emetik:.....

- Konjungtiva pucat  Total iron binding  Anjurkan banyak minum
- Denyut nadi lemah capacity  Pertahankan terapi IV line
 Jumlah limfosit  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

TANGGAL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN/ RENCANA KEPERAWATAN

JAM DIAGNOSA MASALAH KOLABORASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC: NIC

berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan
nafas buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus, adanya dengan kriteria hasil :
benda asing di jalan nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Produksi sputum
Tanda tangan perawat
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway
patency
 Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
…………..pasien menunjukkan
keefektifan jalan nafas dibuktikan
 Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
 Berikan O2 ……l/mnt, metode………
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Berikan bronkodilator :
- ………………………
- ……………………….
- ………………………
 Monitor status hemodinamik
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Berikan antibiotik :
…………………….
…………………….
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
sekret
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan

( )
 NO RM :
NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN :
USIA :

- Gelisah mencegah faktor yang penyebab. peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

- Perubahan frekuensi dan irama  Saturasi O2 dalam batas normal
nafas  Foto thorak dalam batas normal

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PERTUKARAN GAS

TANGGAL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN/ RENCANA KEPERAWATAN
JAM DIAGNOS MASALAH KOLABORASI
A TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas exchange  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi  Keseimbangan asam Basa, Elektrolit  Pasang mayo bila perlu
è perubahan membran kapiler-alveolar  Respiratory Status : ventilation  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
DS:  Vital Sign Status  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
è sakit kepala ketika bangun Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
è Dyspnoe keperawatan selama …. Gangguan  Berikan bronkodilator ;
è Gangguan penglihatan pertukaran pasien teratasi dengan -………………….
DO: kriteria hasi: -………………….
è Penurunan CO2  Mendemonstrasikan peningkatan  Barikan pelembab udara
ventilasi dan oksigenasi yang
è Takikardi  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
adekuat
è Hiperkapnia  Monitor respirasi dan status O2
 Memelihara kebersihan paru paru
è Keletihan dan bebas dari tanda tanda distress  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
è Iritabilitas pernafasan tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
è Hypoxia  Mendemonstrasikan batuk efektif  Monitor suara nafas, seperti dengkur
è kebingungan dan suara nafas yang bersih, tidak  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
è sianosis ada sianosis dan dyspneu (mampu hiperventilasi, cheyne stokes, biot
è warna kulit abnormal (pucat, mengeluarkan sputum, mampu  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
kehitaman) bernafas dengan mudah, tidak ada ventilasi dan suara tambahan
è Hipoksemia pursed lips)  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
è hiperkarbia  Tanda tanda vital dalam rentang  Observasi sianosis khususnya membran mukosa

Tanda tangan perawat

( )
 NO RM :
NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN :
USIA :

è AGD abnormal normal  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
è pH arteri abnormal  AGD dalam batas normal tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,
èfrekuensi dan kedalaman nafas  Status neurologis dalam batas Suction, Inhalasi)
abnormal normal  Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PERFUSI JARINGAN CEREBRAL TIDAK EFEKTIF

TANGGAL NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KOLABORASI HASIL

Tanda tangan perawat

( )
 NO RM :
NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN :
USIA :

Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :

tidak efektif b/d gangguan  Circulation status
afinitas Hb oksigen,  Neurologic status
penurunan konsentrasi Hb,  Tissue Prefusion : cerebral
Hipervolemia, Setelah dilakukan asuhan
Hipoventilasi, gangguan selama………ketidakefektifan
transport O2, gangguan perfusi jaringan cerebral teratasi
aliran arteri dan vena dengan kriteria hasil:
 Tekanan systole dan
DO diastole dalam rentang yang
- Gangguan status mental diharapkan
- Perubahan perilaku  Tidak ada
- Perubahan respon ortostatikhipertensi
motorik  Komunikasi jelas
- Perubahan reaksi pupil  Menunjukkan konsentrasi
- Kesulitan menelan dan orientasi
- Kelemahan atau  Pupil seimbang dan reaktif
paralisis ekstrermitas  Bebas dari aktivitas kejang
- Abnormalitas bicara  Tidak mengalami nyeri
kepala
 Monitor TTV
 Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
 Monitor adanya diplopia, pandangan kabur,
nyeri kepala
 Monitor level kebingungan dan orientasi
 Monitor tonus otot pergerakan
 Monitor tekanan intrkranial dan respon
nerologis
 Catat perubahan pasien dalam merespon
stimulus
 Monitor status cairan
 Pertahankan parameter hemodinamik
 Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi
pasien dan order medis

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PERFUSI JARINGAN KARDIOPULMONAL TIDAK EFEKTIF

RENCANA KEPERAWATAN

Tanda tangan perawat

( )
 NO RM :
NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN :
USIA :

TANGGAL NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH
KOLABORASI

Perfusi jaringan NOC : NIC :

kardiopulmonal tidak  Cardiac pump Effectiveness  Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-
efektif b/d gangguan  Circulation status faktor presipitasi)
afinitas Hb oksigen,  Tissue Prefusion : cardiac, periferal  Observasi perubahan ECG
penurunan konsentrasi  Vital Sign Statusl  Auskultasi suara jantung dan paru
Hb, Hipervolemia, Setelah dilakukan asuhan selama………
Hipoventilasi, gangguan ketidakefektifan perfusi jaringan  Monitor irama dan jumlah denyut jantung
transport O2, gangguan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor angka PT, PTT dan AT
aliran arteri dan vena  Tekanan systole dan diastole dalam  Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
rentang yang diharapkan  Monitor status cairan
DS:  CVP dalam batas normal  Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
- Nyeri dada  Nadi perifer kuat dan simetris  Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
- Sesak nafas  Tidak ada oedem perifer dan asites
DO  Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam
 Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan
selama BAB
- AGD abnormal batas normal
- Aritmia  Bunyi jantung abnormal tidak ada  Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium,
- Bronko spasme  Nyeri dada tidak ada kolesterol dan lemak
- Kapilare refill > 3 dtk  Kelelahan yang ekstrim tidak ada  Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti
- Retraksi dada  Tidak ada ortostatikhipertensi koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
- Penggunaan otot-otot  Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol
tambahan stimulasi lingkungan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RISIKO GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

Tanda tangan perawat

( )
 NO RM :
NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN :
USIA :

TANGGAL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN

JAM DIAGNOSA KOLABORASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC :

Faktor-faktor risiko: - Tissue Integrity : Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Eksternal : Membranes longgar
- Hipertermia atau hipotermia - Status Nutrisi  Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Substansi kimia - Tissue Perfusion:perifer  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Kelembaban udara - Dialiysis Access Integrity  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat jam sekali
menimbulkan luka, tekanan, restraint) Setelah dilakukan tindakan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Immobilitas fisik keperawatan selama…. Gangguan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
- Radiasi integritas kulit tidak terjadi dengan yang tertekan
- Usia yang ekstrim kriteria hasil:  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Kelembaban kulit  Integritas kulit yang baik bisa  Monitor status nutrisi pasien
- Obat-obatan dipertahankan  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Ekskresi dan sekresi  Melaporkan adanya gangguan  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor
Internal : sensasi atau nyeri pada daerah risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton)
- Perubahan status metabolik kulit yang mengalami gangguan  Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang
- Tulang menonjol  Menunjukkan pemahaman dalam menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah
- Defisit imunologi proses perbaikan kulit dan posisi pasien.
- Berhubungan dengan dengan mencegah terjadinya sedera  Jaga kebersihan alat tenun
perkembangan berulang  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi
- Perubahan sensasi  Mampu melindungi kulit dan protein, mineral dan vitamin
- Perubahan status nutrisi (obesitas, mempertahankan kelembaban  Monitor serum albumin dan transferin
kekurusan) kulit dan perawatan alami
- Perubahan pigmentasi  Status nutrisi adekuat
- Perubahan sirkulasi  Sensasi dan warna kulit normal
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
- Psikogenik

Tanda tangan perawat

( )
 NO RM :
NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN :
USIA :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

TANGGAL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN/ RENCANA KEPERAWATAN
JAM DIAGNOSA MASALAH KOLABORASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Pola Nafas tidak efektif berhubungan NOC: NIC:

dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ………..pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas, dibuktikan
dengan kriteria hasil:
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dg mudah, tidakada pursed
lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Berikan bronkodilator :
-…………………..
…………………….
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
 Monitor vital sign
 Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
 Ajarkan bagaimana batuk efektif
 Monitor pola nafas

Tanda tangan perawat

( )
 NO RM :
NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN :
USIA :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT

TANGGAL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH RENCANA KEPERAWATAN
JAM DIAGNO KOLABORASI
SA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NYERI KRONIS
Tanda tangan perawat
 Pain Level,
 pain control,
 comfort level
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan
selama …. Pasien tidak mengalami nyeri,
dengan kriteria hasil:
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
 Tidak mengalami gangguan tidur
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
……...
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali

( )
 NO RM :
NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN :
USIA :

TANGGAL NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

JAM DIAGNO KEPERAWATAN/
SA MASALAH TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KOLABORASI HASIL

Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :

dengan ketidakmampuan  Comfort level Pain Manajemen
fisik-psikososial kronis  Pain control - Monitor kepuasan pasien terhadap
(metastase kanker, injuri  Pain level manajemen nyeri
neurologis, artritis) Setelah dilakukan tindakan - Tingkatkan istirahat dan tidur yang
keperawatan selama …. nyeri adekuat
DS: kronis pasien berkurang dengan - Kelola anti analgetik ...........
- Kelelahan kriteria hasil: - Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Takut untuk injuri ulang  Tidak ada gangguan tidur - Lakukan tehnik nonfarmakologis
DO:  Tidak ada gangguan (relaksasi, masase punggung)
- Atropi otot konsentrasi
- Gangguan aktifitas  Tidak ada gangguan
- Anoreksia hubungan interpersonal
- Perubahan pola tidur  Tidak ada ekspresi menahan
- Respon simpatis (suhu nyeri dan ungkapan secara
dingin, perubahan posisi verbal
tubuh , hipersensitif,  Tidak ada tegangan otot
perubahan berat badan)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

Tanda tangan perawat

( )
 NO RM :
NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN :
USIA :

TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI RENCANA KEPERAWATAN

JAM DX TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : NOC : NIC : Pressure Management

Eksternal : Tissue Integrity : Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
- Hipertermia atau hipotermia Membranes longgar
- Substansi kimia Wound Healing : primer dan  Hindari kerutan pada tempat tidur
- Kelembaban sekunder  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, Setelah dilakukan tindakan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
tekanan, restraint) keperawatan selama….. kerusakan jam sekali
- Immobilitas fisik integritas kulit pasien teratasi dengan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Radiasi kriteria hasil:  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
- Usia yang ekstrim  Integritas kulit yang baik bisa yang tertekan
- Kelembaban kulit dipertahankan (sensasi,  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Obat-obatan elastisitas, temperatur, hidrasi,  Monitor status nutrisi pasien
Internal : pigmentasi)  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Perubahan status metabolik  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
- Tonjolan tulang  Perfusi jaringan baik tekanan
- Defisit imunologi  Menunjukkan pemahaman  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
- Berhubungan dengan dengan perkembangan dalam proses perbaikan kulit karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan
- Perubahan sensasi dan mencegah terjadinya sedera nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) berulang  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan
- Perubahan status cairan  Mampu melindungi kulit dan luka
- Perubahan pigmentasi mempertahankan kelembaban  Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
- Perubahan sirkulasi kulit dan perawatan alami  Cegah kontaminasi feses dan urin
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)  Menunjukkan terjadinya proses  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
DO: penyembuhan luka  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DIARE
Tanda tangan perawat

( )
 NO RM :
NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN :
USIA :

TANGGAL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN/ RENCANA KEPERAWATAN

JAM DIAGN MASALAH KOLABORASI
OSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :

- psikologis: stress dan cemas
tinggi
- Situasional: efek dari
medikasi, kontaminasi,
penyalah gunaan laksatif,
penyalah gunaan alkohol,
radiasi, toksin, makanan per
NGT
- Fisiologis: proses infeksi,
inflamasi, iritasi,
malabsorbsi, parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi
- Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
 Bowl Elimination
 Fluid Balance
 Hidration
 Electrolit and Acid Base Balance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. diare pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
 Tidak ada diare
 Feses tidak ada darah dan mukus
 Nyeri perut tidak ada
 Pola BAB normal
 Elektrolit normal
 Asam basa normal
 Hidrasi baik (membran mukosa
lembab, tidak panas, vital sign
normal, hematokrit dan urin
output dalam batas normal
Diare Management
- Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
- Evaluasi pengobatan yang berefek samping
gastrointestinal
- Evaluasi jenis intake makanan
- Monitor kulit sekitar perianal terhadap
adanya iritasi dan ulserasi
- Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti
diare
- Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
mencatat warna, volume, frekuensi dan
konsistensi feses
- Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan
stress jika perlu
- Kolaburasi jika tanda dan gejala diare
menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai
indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang
tepat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MUAL

Tanda tangan perawat

( )
 NO RM :
NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN :
USIA :
TANGGAL NO DIAGNOSA
JAM DIAGNO KEPERAWATAN/
SA
MASALAH KOLABORASI
Mual berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi gaster,
distensi gaster, obat
kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan
biokimia (KAD, Uremia),
nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor psikologis
seperti nyeri, takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek menelan
- Menyatakan mual / sakit
perut
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RETENSI URIN
Tanda tangan perawat
( )
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
NOC:
 Comfort level
 Hidrasil
 Nutritional Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. mual
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
 Melaporkan bebas dari mual
 Mengidentifikasi hal-hal yang
mengurangi mual
 Nutrisi adekuat
 Status hidrasi: hidrasi kulit
membran mukosa baik, tidak
ada rasa haus yang abnormal,
panas, urin output normal, TD,
HCT normal
INTERVENSI
NIC :
Fluid Management
- Pencatatan intake output secara akurat
- Monitor status nutrisi
- Monitor status hidrasi (Kelembaban
membran mukosa, vital sign adekuat)
- Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Jelaskan untuk menggunakan napas dalam
untuk menekan reflek mual
- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah
dan selama makan
- Instruksikan untuk menghindari bau
makanan yang menyengat
- Berikan terapi IV kalau perlu
- Kelola pemberian anti emetik........
 NO RM :
NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN :
USIA :

TANGGAL NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
HASIL

Retensi urin berhubungan NOC: NIC :

dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe luapan
- Urin output sedikit/tidak
ada
 Urinary elimination
 Urinary Contiunence
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
retensi urin
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
 Kandung kemih kosong
secarapenuh
 Tidak ada residu urine
>100-200 cc
 Intake cairan dalam
rentang normal
 Bebas dari ISK
 Tidak ada spasme bladder
 Balance cairan seimbang
Urinary Retention Care
- Monitor intake dan output
- Monitor penggunaan obat antikolinergik
- Monitor derajat distensi bladder
- Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat output urine
- Sediakan privacy untuk eliminasi
- Stimulasi reflek bladder dengan kompres
dingin pada abdomen.
- Kateterisaai jika perlu
- Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan bau dan konsistensi
urine)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RESIKO INFEKSI

RENCANA KEPERAWATAN

Tanda tangan perawat

( )
 NO RM :
NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN :
USIA :

DIAGNOSA
TANGGAL NO KEPERAWATAN/
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
JAM DIAGNOSA MASALAH
KOLABORASI

Risiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection control  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif  Risk control
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
keperawatan
peningkatan paparan selama…… pasien tidak mengalami
lingkungan infeksi dengan kriteria hasil:  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Malnutrisi  Klien bebas dari tanda dan gejala  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk
- Peningkatan paparan infeksi umum
lingkungan patogen  Menunjukkan kemampuan untuk  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Imonusupresi mencegah timbulnya infeksi kandung kencing
- Tidak adekuat  Jumlah leukosit dalam batas normal  Tingkatkan intake nutrisi
pertahanan sekunder  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Berikan terapi antibiotik:.................................
(penurunan Hb,  Status imun, gastrointestinal,  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Leukopenia, penekanan genitourinaria dalam batas normal
 Pertahankan teknik isolasi k/p
respon inflamasi)
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
- Penyakit kronik
panas, drainase
- Imunosupresi
- Malnutrisi
 Monitor adanya luka
- Pertahan primer tidak  Dorong masukan cairan
adekuat (kerusakan  Dorong istirahat
kulit, trauma jaringan,  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
gangguan peristaltik)  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KECEMASAN

Tanda tangan perawat

( )
 NO RM :
NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN :
USIA :

TANGGAL NO Diagnosa Keperawatan/Masalah Rencana Keperawatan

JAM DIAGNOSA Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :
- Kontrol kecemasan
Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, - Koping Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
perubahan status kesehatan, ancaman Setelah dilakukan asuhan selama
kematian, perubahan konsep diri, kurang  Gunakan pendekatan yang menenangkan
……………klien kecemasan teratasi dgn  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
pengetahuan dan hospitalisasi kriteria hasil:  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
 Klien mampu mengidentifikasi dan prosedur
mengungkapkan gejala cemas
DO/DS:  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
 Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
takut
- Insomnia menunjukkan tehnik untuk mengontol
 Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
- Kontak mata kurang cemas
 Vital sign dalam batas normal  Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
- Kurang istirahat  Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
- Berfokus pada diri sendiri  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas  Dengarkan dengan penuh perhatian
- Iritabilitas
menunjukkan berkurangnya  Identifikasi tingkat kecemasan
- Takut
- Nyeri perut kecemasan  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
- Penurunan TD dan denyut nadi  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
- Diare, mual, kelelahan persepsi
- Gangguan tidur  Kelola pemberian obat anti cemas:........
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
- Penurunan TD dan denyut nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR

Tanda tangan perawat

( )
NO RM :
NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN :
USIA :

- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

Tanda tangan perawat

( )