Diagnosis Perencanan Keperawatan

Keperawatan Luaran Intervensi Utama Rasional

Keperawatan
Hipervolemia Luaran Utama
1. Manajemen
(D.0022) Status Cairan Hipervolemia
Setelah di berikan
Observasi
Tindakan
- Periksa tanda dan
keperawatan di gejala
harapkan status hypervolemia (mis:
ortopnea, dispnea,
cairan pasien edema, JVP/CVP
membaik Dengan meningkat, refleks
hepatojugular
kriteria positif, suara napas
Hasil : tambahan)
- Identifikasi penyebab
- Kekuatan nadi hypervolemia
menurun - Monitor status
hemodinamik (mis:
- Output urine frekuensi jantung,
menurun tekanan darah,
MAP, CVP, PAP,
- Membrane PCWP, CO, CI)
mukosa jika tersedia
- Monitor intake dan
menurun output cairan
- Monitor tanda
- Ortopnea
hemokonsentrasi
menurun (mis: kadar
natrium, BUN,
- Dispnea
hematokrit, berat
menurun jenis urine)
- Monitor tanda
- Edema
peningkatan
anasarca tekanan onkotik
plasma (mis: kadar
menurun
protein dan
- Edema parifer albumin
meningkat)
menurun - Monitor kecepatan
infus secara ketat
- Monitor efek
samping diuretic
(mis: hipotensi
ortostatik,
hypovolemia,
 hipokalemia,
hiponatremia)
Terapeutik

 Timbang berat badan

setiap hari pada
waktu yang sama
 Batasi asupan cairan
dan garam
 Tinggikan kepala
tempat tidur 30 –
40 derajat
Edukasi

 Anjurkan melapor
jika haluaran urin
< 0,5 mL/kg/jam
dalam 6 jam
 Anjurkan melapor
jika BB bertambah
> 1 kg dalam
sehari
 Ajarkan cara
membatasi cairan
Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian diuretic
 Kolaborasi
penggantian
kehilangan kalium
akibat diuretic
 Kolaborasi
pemberian
continuous renal
replacement
therapy (CRRT)
jika perlu

2. Pemantuan Cairan
Observasi
- Monitor frekuensi
dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi
napas
- Monitor tekanan
darah
- Monitor berat badan
- Monitor waktu
 pengisian kapiler
- Monitor elastisitas
atau turgor kulit
- Monitor jumlah,
warna, dan berat jenis
urin
- Monitor kadar
albumin dan protein
total
- Monitor hasil
pemeriksaan serum
(mis: osmolaritas
serum, hematokrit,
natrium, kalium, dan
BUN)
- Monitor intake dan
output cairan
- Identifikasi tanda-
tanda hypovolemia
(mis: frekuensi nadi
meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan
darah menurun,
tekanan nadi
menyempit, turgor
kulit menurun,
membran mukosa
kering, volume urin
menurun, hematokrit
meningkat, hasil,
lemah, konsentrasi
urin meningkat, berat
badan menurun
dalam waktu singkat)
- Identifikasi tanda-
tanda hypervolemia
(mis: dispnea, edema
perifer, edema
anasarca, JVP
meningkat, CVP
meningkat, refleks
hepatojugular positif,
berat badan menurun
dalam waktu singkat)
- Identifikasi faktor
risiko
ketidakseimbagnan
cairan (mis: prosedur
pembedahan mayor,
trauma/perdarahan,
 luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal,
peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi
intestinal)

Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien
- Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Dokumentasikan
hasil pemantauan

Gangguan Luaran Utama Intervensi

Integritas Kulit Integritas kulit Perawatan Intergritas kulit
(D.0129) dan jaringan Observasi
Setelah di berikan - Identifikasi penyebab
Tindakan gangguan integritas
keperawatan di kulit (mis: perubahan
harapkan sirkulasi, perubahan
Integritas kulit dan status nutrisi,
jaringan penurunan
Meingkat Dengan kelembaban, suhu
kriteria lingkungan ekstrim,
Hasil : penurunan mobilitas)
- Kerusakan Terapeutik
jaringan - Ubah posisi setiap 2
menurun jam jika tirah baring
- Kerusakan - Lakukan pemijatan
lapisan pada area penonjolan
kulit tulang, jika perlu
menurun - Bersihkan perineal
 dengan air hangat,
terutama selama
periode diare
- Gunakan produk
berbahan petroleum
atau minyak pada
kulit kering
- Gunakan produk
berbahan
ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit
sensitive
- Hindari produk
berbahan dasar
alkohol pada kulit
kering
Edukasi
- Anjurkan
menggunakan
pelembab (mis:
lotion, serum)
- Anjurkan minum air
yang cukup
- Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan
meningkatkan asupan
buah dan sayur
- Anjurkan
menghindari terpapar
suhu ekstrim
- Anjurkan
menggunakan tabir
 surya SPF minimal
30 saat berada diluar
rumah
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya

Perawatan Luka
Observasi
- Monitor
karakteristik luka
(mis: drainase,
warna, ukuran ,
bau)
- Monitor tanda-tanda
infeksi
Terapeutik
- Lepaskan balutan dan
plester secara
perlahan
- Cukur rambut di
sekitar daerah luka,
jika perlu
- Bersihkan dengan
cairan NaCl atau
pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan
nekrotik
- Berikan salep yang
sesuai ke kulit/lesi,
jika perlu
- Pasang balutan sesuai
jenis luka
- Pertahankan Teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
- Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
- Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi
pasien
- Berikan diet dengan
kalori 30 – 35
kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25 – 1,5
g/kgBB/hari
- Berikan suplemen
vitamin dan mineral
(mis: vitamin A,
vitamin C, Zinc,
asam amino), sesuai
indikasi
- Berikan terapi TENS
(stimulasi saraf
transcutaneous), jika
perlu
Edukasi
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
 - Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur
debridement (mis:
enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik),
jika perlu
- Kolaborasi
pemberian antibiotik,
jika perlu

Risiko Infeksi Luaran Utama Intervensi

( D.0142 ) Risiko infeksi Penceghan Infeksi
Setelah di berikan Observasi
Tindakan - Monitor tanda dan
keperawatan di gejala infeksi lokal
harapkan Risiko dan sistemik
infeksi Terapeutik
Menurun Dengan - Batasi jumlah
kriteria pengunjung
Hasil : - Berikan perawatan
- Demam kulit pada area edema
menurun - Cuci tangan sebelum
- Kemerahan dan sesudah kontak
menurun dengan pasien dan
- Nyeri lingkungan pasien
menurun - Pertahankan teknik
- Bengkak aseptic pada pasien

menurun berisiko tinggi

- Kadar sel Edukasi

darah putih - Jelaskan tanda dan
membaik gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
- Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian imunisasi,
jika perlu

Manajemen
Imunisasi/Vaksinasi
Observasi
- Identifikasi Riwayat
Kesehatan dan
Riwayat alergi
- Identifikasi
kontraindikasi
pemberian imunisasi
(mis: reaksi
anafilaksis terhadap
vaksin sebelumnya
dan/atau sakit parah
dengan atau tanpa
demam)
- Identifikasi status
imunisasi setiap
kunjungan ke
pelayanan kesehatan
Terapeutik
- Berikan suntikan
pada bayi di bagian
paha anterolateral
- Dokumentasikan
informasi vaksinasi
(mis: nama produsen,
tanggal kadaluarsa)
- Jadwalkan imunisasi
pada interval waktu
yang tepat
Edukasi
- Jelaskan tujuan,
manfaat, reaksi yang
terjadi, jadwal, dan
efek samping
- Informasikan
imunisasi yang
diwajibkan
pemerintah (mis:
hepatitis B, BCG,
difteri, tetanus,
pertussis, H.
influenza, polio,
campak, measles,
rubela)
- Infromasikan
imunisasi yang
melindungi terhadap
penyakit namun saat
 ini tidak diwajibkan
pemerintah (mis:
influenza,
pneumokokus)
- Informasikan
vaksinasi untuk
kejadian khusus (mis:
rabies, tetanus)
- Informasikan
penundaan pemberian
imunisasi tidak
berarti mengulang
jadwal imunisasi
Kembali
- Informasikan
penyedia layanan
Pekan Imunisasi
Nasional yang
menyediakan vaksin
gratis