Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian Keperawatan menurut Budiono (2015) adalah tahap awal dari
proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam
pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien. Adapun pengkajian yang akan dikaji
dalam asuhan keperawatan pada asfikisa neonatorum sebagai berikut :
a. Biodata
Biodata terdiri dari nama, umur/tanggal lahir, jenis kelamin, agama,
anak ke berapa, jumlah saudara, dan tanggal masuk, no,MR, Riwayat
Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)
Ketuhan utama
Biasanya anak dengan neftrotik sindrom akan mengeluhkan sembab pada
beberapa bagian tubuh anak seperti, wajah, mata serta tungkai. Anak juga
biasanya disertai demam.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)

Biasanya disertai dengan penurunan BB pada anak,.

3) Riwayat kesehatan keluarga

Menurut Mendri (2016), kaji riwayat kehamilan dan persalinan, dalam
keluarga tidak ada keluarga atau saudara bayi yang mengalami riwayat lupus
eritomatus sistemik.

4) Riwayat pertumbuhan
Biasanya anak mengalami keterlambatan pertumbuhan karena keletihan
alibat lambung yang mengalami tekanan oleh cairan interstisial

5) Riwayat psikososial dan perkembangan

6) Pemeriksaan fisik head to toe
7) Pemeriksaan penunjang:
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala : Keletihan, kelemahan, malaise
1
 Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus

b. Sirkulasi
Tanda: Hipotensi/ hipertensi( termasuk hipertensi malignan, hipertensi
akibat kehamilan/ eklampsia)
Disritmia jantung
Nadi lemah/halus, hipotensi ortostatik( hipovolemia)
Nadi kuat( hipervolemia)
Edema jaringan umum( termasuk area periorbital, mata kaki, sakrum)
Pucat, kecenderungan perdarahan

c. Eleminasi
Gejala: Perubahan pola berkemih biasanya : peningkatan frekuensi,
polyuria (kegagalan dini), atau penurunan frekuensi/
oliguria(fase akhir) Disuria, ragu- ragu, dorongan, dan retensi(
inflamasi,/ obstruksi, infeksi). Abdomen kembung, diare, atau
konstipasi
Tanda; Perubahan warna urine contoh kuning pekat, merah, coklat,
berawan Oliguria( biasanya 12-21 hari); poliuria(2-6 L/hari)

d. Makananan/ Cairan
Gejala : Peningkatan berat badan(edema), penurunan berat badan(
dehidrasi), mual, muntah, anoreksia, nyeri ulu hati.
Tanda : Perubahan turgor kulit,/ kelembaban
Edema( umum, bagian bawah)
e. Neurosensori
Gejala : Sakit kepala, pengelihatan kabur
Kram otot/ kejang; sindrom” kaki gelisah”
Tanda :
Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidak
mampuan berkonsentrasi,hilang memori, kacau, penurunan tingkat
kesadaran( azotemia, ketidakseimbangan elektrolit/ asam/ basa)
Kejang, aktivitas kejang, faskikulasi otot.

2
 f. Nyeri/ kenyamanan
Gejala : Nyeri tubuh, sakit kepala.
Tanda : Perilaku berhati- hati, gelisah

g. Pernafasan
Gejala : Nafas pendek
Tanda : Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi, kedalaman
(pernafasan Kussmaul); nafas amonia. Batuk produktif dengan sputum
kental merah muda ( edema paru).

h. Keamanan
Gejala : Adanya reaksi transfusi
Tanda : Demam(sepsis, dehidrasi)
Pretekie, area kulit ekimosis
Pruritus, kulit kering

i. Penyuluhan/ Pembelajaran
Gejala : Riwayat penyakit polikistik keluarga, nefritis herediter, batu
urinarius, malignansi.

2. Diagnosa keperawatan
Berdasarkan pengkajian data keperawatan yang sering terjadi berdasarkan teori,
maka diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien Sindrom Nefroti
yaitu:

a. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
c. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
d. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh
sekunder
e. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
f. Gangguan integritas kulit berhubungan dengankelebihan volume cairan
g. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan sirkulasi

3
3. Perencanaan Keperawatan/ Intervensi
No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1 Hipervolemia Setelah dilakukan Manajemen hipervolemia
berhubungan Tindakan keperawatan Observasi
dengan selama 3 x 24 jam - Periksa tanda dan gejala
gangguan diharapkan hipervolemia (mis.
mekanisme Keseimbangan Cairan Ortopnea, dispnea,
regulasi meningkat edema, JVP/CVP
Dengan Kriteria meningkat, refleks
Gejala dan hasil: hepatojugular positif,
tanda mayor - Asupan suara npas tambahan)
Subjektif: cairan - Identifikasi penyebab
1. Ortopnea meningkat hipervolemia
2. Dispnea - Haluaran - Monitor status
3. Paroxysmal urin hemodinamik (mis.
nocturnal meningkat frekuensi jantung,
dyspnea - Kelembaban tekanan darah, MAP,
(PND) membran CVP, PAP, PCWP, CO,
Objektif: mukosa CI), jika tersedia
1. Edema meningkat - Monitor intake dan output
anasarka - Asupan cairan
dan/atau makanan - Monitor tanda
edema meningkat hemokonsentrasi (mis.
perifer - Edema menurun kadar natrium, BUN,
2. Berat badan - Dehidrasi menurun hematokrit, berat jenis
meningkat - Asites menurun urine)
dalam - Konfusi menurun - Monitor tanda
waktu - Tekanan peningkatan tekanan
singkat darah onkotik plasma (mis.
3. Jugular membaik kadar protein dan
Venous - Denyut nadi albumin meningkat)
Pressure radial membaik - Monitor keceptan infus
(JVP) - Tekanan arteri secara ketat
dan/atau rata- rata - Monitor efek
Central membaik samping diuretik
Venous - Membran (mis. Hipotensi
Pressure mukosa ortostatik,
(CVP) membaik hipovolemia,
meningkat - Mata hipokalemia,
4. Refleks cekung hiponatremia)
hepatojugula membaik Terapeutik
r positif - Turgor - Timbang berat badan
kulit setiap hari pada waktu
Gejala dan membaik yang sama
tanda minor - Berat - Batasi asupan cairan dan
Subjektif: badan garam
(tidak membaik - Tinggikan kepala tempat
tersedia) tidur 30-40°

4
 Objektif: Edukasi
1. Distensi - Anjurkan melapor jika
vena haluaran urin < 0,5
jugularis mL/kg/jam dalam 6
2. Terdengar jam
suara - Anjurkan melapor jika
napas BB bertambah > 1 kg
tambahan dalam sehari
3. Hepatomegali - Ajarkan cara mengukur
4. Kadar dan mencatat asupan dan
Hb/Ht turun haluaran cairan
5. Oliguria - Ajarkan cara membatasi
6. Intake lebih cairan
banyak dari Kolaborasi
output Kolaborasi pemberian diuretik
(balans cairan
positif)
Kongesti paru
2 Pola Napas Tidak Setelah dilakukan SIKI : Manajemen Jalan
Efektif Tindakan keperawatan Napas
berhubungan selama 3 x 24 jam Observasi
dengan hambatan diharapkan Pola napas 1. Monitor pola napas
upaya napas membaik
(kelemahan otot SLKI : Pola Napas 2. Monitor bunyi napas
pernapasan) 1. Menurun tambahan
2. Cukup menurun
Data Mayor : 3. Sedang 3. Pertahankan kepatenan
Ds : jalan napas
4. Cukup membaik
1. Dispnea
Do: 5. Membaik
4. Posisikan sem-fowler atau
1. Penggunaan Kriteria Hasil :
fowler
Otot bantu 1. Dispnea membaik
pernapasan (5) 5. Lakukan penghisapan
2. Fase ekspirasi 2. Penggunaan otot Teknik kurang dari 15
memanjang bantu napas detik
3. Pola napas membaik (5)
abnormal Ortopnea membaik (5)
(takipnea, 6. Berikan oksigen,
prakipnea, jika perlu
kussmaul,
hiperventilasi, Ajarkan teknik batuk efektif
5eknik-stokes)
Data Minor:
Ds :
1. Ortopnea
Do:
1. Pernapasan
pursed-lip
2. Pernapasan
cuping hidung

5
 3. Kapasitas vital
menururn
4. Tekanan
ekspirasi
menurun
Ekskursi dada
berubah
3 Nyeri Akut Setelah dilakukan SIKI : Manajemen nyeri
berhubungan tindakan keperawatan Observasi
dengan agen selama 3x24 jam 1. lokasi, karakteristik, durasi,
pencedera diharapkan tingkat frekuensi, kualitas, intensitas
fisiologis nyeri menurun. nyeri.
SLKI : Tingkat Nyeri 2. Identifikasi skala nyeri.
Tanda mayor : Kriteria Hasil: 3. Identifikasi respon nyeri non
Ds : 1. Keluhan Nyeri verbal.
1. Mengeluh nyeri menurun 4. Identifikasi faktor yang
Do : 2. Ekspresi meringis memperberat dan
1. Tampak menurun memperingan nyeri.
meringis 3. Sikap protektif 5. Identifikasi pengetahuan dan
2. Bersikap menurun keyakinan tentang nyeri.
protektif (mis. 4. Gelisah menurun 6. Identifikasi pengaruh nyeri
Waspada, 5. Kesulitan tidur pada kualitas hidup.
posisi menurun 7. Monitor efek samping
menghindari penggunaan analgetic
nyeri
3. Gelisah Terapeutik
4. Frekuensi nadi 8. Berikan teknik
meningkat nonfarmakologis untuk
5. Sulit tidur mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
Tanda minor : terapi musik, biofeedback,
Ds : – terapi pijat, aroma terapi,
Do : teknik imajinasi terbimbing,
1. Tekanan darah kompres hangat/dingin,
meningkat terapi bermain).
2. Pola napas 9. Kontrol lingkungan yang
berubah memperberat rasa nyeri (mis.
3. Nafsu makan Suhu ruangan, pencahayaan,
berubah kebisingan) 3. Fasilitasi
4. Proses berfikir istirahat dan tidur.
terganggu
5. Menarik diri Edukasi
6. Berfokus pada 10. Jelaskan penyebab, periode,
diri sendiri dan pemicu nyeri.
Diaforesis 11. Jelaskan strategi meredakan
nyeri.
12. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat.
13. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk

6
 mengurangi rasa nyeri.

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
3 Defisit nutrisi b.d Setelah diberikan SIKI:
ketidakmampuan Intervensi keperawatan Manajemen cairan
mengabsorbsi selama 3 x 24 jam,
nutrien diharapkan pasien Aktivitas keperawatan :
mampu menunjukkan : Observasi
1. Monitor status hidrasi
Data Mayor SLKI:
Subjektif: Status nutrisi
Tidak tersedia
Dengan kriteria
Objektif: hasil : 2. Monitor berat badan harian
1. Berat badan 1. Porsi makan yang
menurun dihabiskan
minimal 10% Meningkat 3. Monitor berat badan
dibawah rentang 2. Serum albumin sebelum dan sesudah
ideal Meningkat dialysis
3. Pengetahuan
Data Minor tentang makanan 4. Monitor hasil pemeriksaan
Subjektif: yang sehat laboratorium
1. Cepat kenyang Meningkat
setelah makan 4. Pengetahuan Terapeutik
2. Kram/nyeri tentang minuman 5. Catat intake dan output dan
abdomen yang sehat hitung balance cairan 24
3. Nafsu makan Meningkat jam
menurun 5. Sikap terhadap
makanan/minuma 6. Berikan asupan cairan,
Objektif: n sesuai dengan sesuai kebutuhan
1. Otot pengunyah tujuan kesehatan
lemah Meningkat Kolaborasi
2. Otot menelan
lemah Kolaborasi pemberian diuretik,
3. Membrane jika perlu
mukosa pucat
4. Sariawan
5. Serum albumin
turun
6. Rambut rontok
berlebihan
Diare

7
DAFTAR PUSTAKA

Budiono, Pertami. (2015). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : Bumi Medika Brunner ,dan
suddarth.(2016). Keperawatan medical bedah, edisi 12. Jakarta : EGC
Betri wahyuni. (2016). Asuhan Keperawatan Klien Dengan sindrom nefrotik. JURNAL
KEPERAWATAN INDONESIA

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
PPNI. (2018.) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil, Edisi 1.
Jakarta : DPP PPNI.