URAIAN MATERI

Asuhan Keperawatan Hemodialisis

Identitas klien

Nama pasien :
Umur :
No. RM :
Suku / bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal pelaksanaan hemodialisa :
Status :
Sumber info :
Diagnosa :
Tanggal pengkajian:
Jam pengkajian:
Keluhan Utama

Pasein dengan hemodialisis biasanya mengeluhkan : lemas, pusing, gatal, baal, bengkak,
sesak, kram, BAK tidak lancar, mual, muntah, tidak nafsu makan, susah tidur, berdebar,
mencret, susah BAB, penglihatan tidak jelas, sakit kepala,nyeri dada, nyeri punggung, susah
berkonsentrasi, kulit kering, pandangan gelap, nyeri otot, nyeri pada penusukan jarum,
rembes pada akses darah, keringat dingin, batuk (tulis satu keluhan saja)

Riwayat Keluhan Saat Ini

Pengembangan keluhan utama dan pengaruhnya terhadap aktivitas sehari – hari (keluhan
pada saat HD sebelumnya sampai HD saat ini)
Riwayat Kesehatan yang lalu

Menanyakan adanya riwayat infeksi saluran kemih/ infeksi organ lain, riwayat kencing
batu/obstruksi, riwayat konsumsi obat – obatan/ jamu/suplemen, riwayat pengobatan dahulu,
riwayat penyakit endokrin, riwayat penyakit kardiovaskuler, dll (riwayat kesehatan sampai
pasien terdiagnosa CKD stadium V dan memerlukan HD)

Riwayat Kesehatan keluarga

Menanyakan riwayat penyakit polikistik, diabetes,hipertensi, riwayat penyakit ginjal

 GENOGRAM

Tiga generasi

PENGKAJIAN PRIMER

- A (airway)
- B (breathing)
- C (circulation)
- D (disability)
POLA FUNGSIONAL GORDON

1. POLA MANAJEMEN KESEHATAN DAN PERSEPSI KESEHATAN

Kaji pasien mengenai:
- Arti sehat dan sakit bagi pasien
- Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini
- Perlindungan terhadap kesehatan
- Perilaku untuk megatasi masalah kesehatan
2. POLA METABOLIK DAN NUTRISI
Kaji pasien mengenai:
- Pola makan
- Porsi yang dihabiskan
- Berat badan
- Nafsu makan
- Mukosa mulut
- Mual muntah
- Pembatasan makanan atau alergi
- Pengkajian nutrisi (A,B,C,D)
3. POLA ELIMINASI
Kaji pasien mengenai:
- Pola BAK dan BAB: frekuensi, jumlah,warna,bau
4. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
(sertakan tabel aktivitas)
5. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Kaji pasien mengenai:
 - Kebiasaan tidur: jumlah waktu tidur
- Penggunaan obat tidur
- Faktor yang mempengaruhi jika terdapat kesulitan tidur
6. POLA SENSORI PERSEPSI DAN KOGNITIF
- Gambaran tentang fungsi indra
- Orientasi terhadap tempat, waktu dan orang
- Persepsi terhadap nyeri
7. POLA KONSEP DIRI DAN PERSEPSI DIRI
kaji pasien mengenai:
- Bogy image: berkaitan dengan tubuh yang disukai atau yang tidak disukai
- Harga diri: perasaan mengenai diri sendiri
- Identitas diri: kekuatan dan kelemahan diri
- Peran diri: peran dalam keluarga atau sosial
- Ideal diri: konsep diri terhadap ancaman
8. POLA HUBUNGAN DAN PERAN
Kaji pasien mengenai peran pasien dalam keluarga temasuk hubungan dengan keluarga
dan teman
9. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
- Menstruasi
- Jumlah anak
- Gambaran tentang perilaku seksual
10. POLA TOLERANSI TERHADAP STRESS DAN KOPING
Kaji pasien tentang hal – hal yang memicu timbulnya stress dan cara mengatasinya
11. POLA KEYAKINAN DAN NILAI
kaji mengenai konsep spiritual /keyakinan dan budaya
LABORATORIUM

- Urine lengkap
- Darah lengkap meliputi: hb, hct, trombosit, LED, ureum, kreatinin, albumin,SGOT,
SGPT, kalium, natrium, gula darah, SI, TIBC , saturasi transferin, feritin serum, asam
urat, HbsAg, anti HCV, HIV, HBC, pH,PO2,pCO2,HCO3 (biasanya
ditemukanadanya: anemia, hiperkalemia, uremikum, kreatinin meningkat, dll)
 -
Radiologi

Rontgen, USG, echo (kemungkinan ditemukan adanya gambaran pembesaran jantung,

adanya batu saluran kencing/ginjal, ukuran korteks, gambaran pembesaran ukuran ginjal,
vaskularisasi ginjal.

EKG

Dapat dilihat adanya gangguan irama jantung, hiperkalemi, hipoksia miokard

Biopsi
Mendeteksi adanya keganasan pada jaringan ginjal
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum:
Kesadaran:
BB pre HD:
BB post HD:
Tanda – tanda vital:
Kulit :
Warna kulit kehitaman menunjukkan penumpukan ureum
Kepala
Identifikasi bentuk, adanya luka dan benjolan
Mata
Identifikasi reaksi pupil terhadap cahaya, konjungtiva anemis, warna sklera ikterus,
fungsi penglihatan, penggunaan alat bantu penglihatan
Telinga : Identifikasi kesimetrisan, nyeri, sekret, kebersihan, fungsi pendengaran,
penggunaan alat bantu
Hidung : identikasi penggunaan selang NGT, selang oksigen, pernapasan cuping hidung,
sekret
Mulut dan Tenggorokan : identikasi kesulitan bicara/menelan, gigi, karies, kebersihan
mulut, stomatitis dan sekret
Leher : identikasi pembesaran tyroid
Thoraks
• Inspeksi : bentuk dada, luka, retraksi dinding dada, iktus kordis
• Palpasi : vokal fremitus teraba sama pada lapang paru kanan dan kiri,
ketinggalan gerak thoraks, adanya massa
• Perkusi : Suara paru, batas-batas jantung parasternal dextra ics 2-3 sampai mid
klavikula kiri ics 4 perkusi pekak
• Auskultasi : Suara paru, suara jantung : BJ 1 dan BJ 2
Abdomen:
• Inspeksi : bentuk, warna kulit, luka, simetris, asites
• Palpasi : teraba massa, pembesaran hepar, nyeri tekan
• Perkusi : timpani atau redup atau lainnya
• Auskultasi : frekuensi bising usus
Ekstremitas
Identifikasi pitting edema, kekuatan otot, integritas kulit, sianosis, akral
Genitalia : Identifikasi kebersihan
Anus dan rektum : Identifikasi iritasi, kebersihan,
 2.Defisit
1.Hipervolemiab.d.
Pengetahuan Setelahdilakukanintervensikeperaw
Setelahdilakukanintervensikepera
EdukasiManajemenHipervolemia
Hemodialisis
 Gangguanmekanismeregulasi
tentang manajemen penyakit atanselama watanselama
……… jam, ……… jam, maka
1. Observasi
1. Observasi
: :
ginjaldengan terapi
Kelebihanasupancairan makatingkat
statuspengetahuan
cairanmembaikdengan  Identifikasi
 Periksatandadangejalahypervolemi
kemampuan pasien dan
Hemodialisis b.d meningkat dengan keluargaamenerima informasi
 Kelebihanasupannatrium
 Keterbatasan kognitif KriteriaHasil :
 Gangguanaliranbalik venaKriteriaHasil  Identifikasipenyebab hypervolemia
 Gangguan fungsi kognitif
 Efekagenfarmakologis (mis
Diagnosa Keperawatan
 Orthopnea
:
 Dispnea
 :Perilaku tidak sesuai 3
3
3 2. Terapeutik :
 Monitor status hemodinamik
 Kekeliruan mengikuti anjuran Paroxysmal nocturnal 3  Persiapkan materi dan alat peraga
kortikosteroid,chlorpropamide,  Monitor intake dan output cairan
anjuran dyspnea (PND) 3 hemodialisis
tolbutamide, vincristine,  Ungkapan minat dalam
 Edema anasarca  Monitor tandahemokonsentrasi
 Kurang terpapar informasi belajar
 Edema perifer 3 3  Buat media dan format evaluasi
tryptilinscarbamazepine) (kadar Na, BUN, Ht, BJ urine)
 Kurang minat dalam belajar  Kemampuan
 Beratbadan 3 hemodialisis
menjelaskan pengetahuan 3  Monitor
 Kurang mampu mengingat  Distensi vena jugularis  Tentukan waktu yang tepat untuk
BatasanKarakteristik tentang Suaranafastambahan
manajemen 3 tandapeningkatantekananonkotik
 Ketidaktahuan
1. Mayor : menemukan penyakit ginjal
 Hepatomegali
memberikan pendidikan kesehatan
plasma (kadar protein, albumin)
3
sumber informasi:
Subyektif  Kadar Hb/Ht
 Kemampuan sesuai kesepakatan dengan pasien
3
 Orthopnea  Oliguria
menggambarkan 3 dan2. keluarga
Terapeutik :
BatasanKarakteristik  Intake
pengalaman sebelumnya 3
 Dispnea  Timbang BB setiapharipadawaktu
1. Mayor : yang sesuai dengan topik 3 5. Edukasi :
 Paroxysmal nocturnal  Perilaku sesuai dengan 3 yang sama
Subyektif :
dyspnea (PND)  Jelaskan pengertian, tanda dan
pengetahuan  Batasiasupancairandangaram
 Menanyakan masalah gejala, dampak, diet, dan hal-hal
 Pertanyaan tentang 3  Tinggikankepalatempattidur 30-40
yang dihadapi
Obyektif : masalah yang dihadapi yang harus
0 diperhatikan pasien
 Edema anasarca dan/ atau  Persepsi yang keliru 3 gagal ginjal
Obyektifedema
: perifer terhadap masalah  Jelaskan pengertian, kelebihan dan
 Menunjukkan perilaku  Menjalani pemeriksaan 3. Edukasi :
 Beratbadanmeningkatdalam 3 kekurangan terapi hemodialisis
 Ajarkancaramengukurdanmencatat
tidak sesuai anjuran yang tidak tepat
waktusingkat serta prosedur
asupandanhaluarancairan
 Menunjukkan persepsi
 JVP dan/atau CVP  Jelaskan tentang manfaat, cara
 Ajarkancaramembatasicairan
yang keliru terhadap 3
meningkat memonitor intake dan output cairan
masalah
 Reflekshepatojugularpositif  Jelaskan cara memantau kelebihan
ManajemenHemodialisis :
2. Minor : volume cairan
1. Observasi
Obyektif :  Jelaskan pentingnya dukungan
 Identifikasitandadangejalasertakeb
 Distensi vena jugularis keluargautuhanhemodialisis
 Terdengansuaranafastamba  Berikan kesempatan pasien dan
 IdentifikasikesiapanHemodialisis
han keluarga(TTV, untuk bertanya
BB kering, dan
kelebihancairan,
4. Minor : Hepatomegaly mengemukakan perasaannya
kontraindikasipemberian heparin)
Obyektif :
 Kadar Hb/Htturun  Monitor TTV, tandaperdarahan,
 Menjalani pemeriksaan
 Oligouri danresponselamadialisis
yang tidak tepat
 Intake lebihbanyakdari  Monitor TTV pasca hemodialisis
 Menunjukkan perilaku
output (balance
berlebihan (misal : apatis,
cairanpositif) 2. Terapeutik :
bermusuhan, agitasi,
8.Penurunan Curah Jantung (D. 0008)
- Perubahan irama jantung
- Perubahan frekuensi jantung
- Perubahan kontraktilitas
- Perubahan preload
- Perubahan afterload
Setelahdilakukanintervensikeperawatanselama ………
jam, maka status curah jantung meningkat dengan
kriteria hasil:
- Kekuatan nadi perifer meningkat
- Tekanan darah meningkat
- Edema menurun
- Dispnea menurun
- Pucat/sianosis menurun
- Ortopnea menurun
- Paroxysmal noctural dyspnea menurun
- Batuk menurun
- Suara jantung S3 dan S4 meningkat
- Bradikardia meningkat
- Takikardia menurun
Perawatan Jantung
Definisi : Mengidentifikasi merawat dan membatasi
komplikasi akibat ketidakseimbangan antara
suplai dan konsumsi oksigen miokard
Intervensi :
Observasi :
- Identifikasi tanda/gejala primer
penurunan curah jantung (meliputi
dispnea, kelelahan, edema, ortopnea,
PND, peningkatan CVP)
- Identifikasi tanda/gejala sekunder
penurunan curah jantung (meliputi
peningkatan berat badan , hepatomegali,
distensi vena jugularis, paliptasi, ronkhi
basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
- Monitor tekanan darah
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor berat badan setiap hari pada
waktu yang sama
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada
- Monitor EKG 12 sadapan
- Monitor aritmia
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah aktivitas
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum pemberian obat
Terapeutik :
- Posisikan pasien semi fowler atau fowler

9. Risiko cedera dibuktikan dengan faktor resiko
- Ketidaknormalan profil darah
- Disfungsi autoimun
Setelahdilakukanintervensikeperawatanselama ………
jam, maka status tingkat cedera menurun dengan
kriteria hasil:
- Kejadian cedera menurun
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
stress, jika perlu
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen > 94%
Edukasi :
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik secara
bertahap
- Anjurkan berhenti merokok
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur
berat badan harian
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
perlu
a. Manajemen keselamatan lingkungan (I.
14513)
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola
lingkungan fisik untuk meningkatkan
- Hipoksia jaringan - Luka/lecet menurun keselamatan
- Kegagalan mekanisme pertahanan - Ketegangan otot menurun Intervensi :
tubuh - Fraktur menurn Observasi :
- Malnutrisi - Perdarahan menurun - Identifikasi kebutuhan keselamatan
(mis. Kondisi fisik, fungsi kogniotif,
dan riwayat perilaku)

Terapeutik :
- Hilangkan bahaya keselamatan
lingkungan (mis. Fisik, biologi, dan
kimia), jika memungkinkan
- Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan risiko
- Sediakan lat bantu keamanan
lingkungan (mis. Pegangan tangan)
- Gunakan perangkat pelindung (mis.
Pengekangan fisik, rel samping, pintu
terkunci, pagar)

Edukasi :
- Ajarkan individu, keluarga dan
kelompok risiko ringgi bahaya
lingkungan
b. Pencegahan cedera (I.14537)

Definisi : Mengidentifikasi dan menurunkan risiko

mengalami bahaya atau kerusakan fisik
Intervensi :
Observasi :
- Identifikasi area lingkungan yang
 berpotensi menyebabkan cedera
- Identifikasi obat yang berpotensi
menyebabkan cedera

Terapeutik :
- Sediakan pencahayaan yang memadai
- Sosialisasikan pasien dan keluarga
dengan lingkungan ruang rawat
- Sediakan pispot atau urinal untuk
eliminasi di tempat tidur, jika perlu
- Pastikan barabg – barang pribadi
mudah dijangkau
- Pastikan roda tempat tidur atau kursi
roda dalam kondisi terkunci
- Gunakan pengaman tempat tidur
sesuai dengan kebijakan fasilitas
pelayanan kesehatan
- Diskusikan mengenai alat bantu
mobilitas yang sesuai (mis. Tongkat
atau alat bantu jalan)
- Diskusikan bersama anggota keluarga
yang dapat mendampingi pasien
- Tingkatkan frekuensi observasi dan
pengawasan pasien, sesuai kebutuhan

Edukasi :
- Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien dan
keluarga

10. Resiko konfusi akut ditandai dengan faktor
resiko gangguan fungsi metabolik (mis.
Azotemia, penurunan hemoglobin,
ketidakseimbangan elektrolit, peningkatan
nitrogen urea darah) (D. 0068)
Setelahdilakukanintervensikeperawatanselama ………
jam, maka status tingkat konfusi menurun dengan
kriteria hasil:
- Fungsi kognitif meningkat
- Tingkat kesadaran meningkat
- Aktivitas psikomotorik meningkat
- Motivasimemulai/menyelesaikan
perilaku terarah meningkat
- Memori jangka pendek meningkat
- Memori jangka panjang meningkat
- Anjurkan berganti posisi secraa
perlahan dan duduk selama beberapa
menit sebelum berdiri
Intervensi Utama :`
Pemantauan neurologis
Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data untuk
mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologis.
Intervensi :
Observasi:
- Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan
reaktifitas pupil
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor tingkat orientasi
- Monitor ingatan terakhir, rentang
perhatian, memori masa lalu, mood dan
perilaku
- Monitor tanda – tanda vital
- Monitor status pernafasan : analisa gas,
darah, oksimetri nadi, kedalaman nafas,
pola nafas dan usaha nafas
- Monitor parameter hemodinamika invasif
jika perlu
- Monitor ICP dan CVP
- Monitor reflek kornea
- Monitor kekuatan pegangan
- Monitor adanya tremor
- Monitor kesimetrisan wajah
- Monitor keluhan sakit kepala
- Monitor karakteristik bicara: kelancaran,

11. Ansietas
- Krisis situasional
- Ancaman terhadap konsep diri
- Kekhawatiran mengalami kegagalan
- Disfungsi sistem keluarga
- Kurang terpapar informasi
kehadiran afasia, atau kesulitan mencari
kata
- Monitor parestesi (mati rasa dan
kesemutan)
Terapeutik :
- Tingkatkan frekuensi pemantauan
neurologis, jika perlu
- Hindari aktifitas yang dapat meningkatkan
tekanan intrakarnial
Setelahdilakukanintervensikeperawatanselama ……… Dukungan Emosional
jam, maka status tingkat ansietas menurun dengan
Definisi memfasilitasi penerimaan kondisi
kriteria hasil:
 Konsentrasi membaik emosional selama masa stress
 Verbalisasi kebingungan menurun Observasi
 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang  Identifikasi fungsi marah,frustasi, dan
dihadapi menurun amuk bagi pasien
Terapeutik
 Perilaku gelisah menurun
 Fasilitasi dalam mengungkapkan perasaan
 Perilaku tegang menurun
cemas,marah,atau sedih
 Diaforesis menurun
 Lakukan sentuhan untuk memberikan
 Pucat menurun
dukungan (missal menepuk-nepuk)
 Frekuensi pernapasan menurun
 Diskusikan tentang perasaan yang dialami,
 Frekuensi nadi menurun
seperti cemas ,marah atau sedih
 Tekanan darah menurun
 Tetap bersama pasien dan pastikan
 Palpitasi menrun
keselamatan dan keamanan selama
ancietas,jika perlu
 Diskusikan pengalaman emosional
sebelumnya dan pola respons yang biasa
digunakan

12. Gangguan Pertukaran Gas (D0003)
- Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
- Perubahan membran alveolus-kapiler
 Dukung penggunaan mekanisme
pertahanan yang tepat
 Diskusikan konsekuensi tidak menghadapi
rasa bersalah dan malu
Kolaborasi
Rujuk untuk konseling, jika perlu
Setelahdilakukanintervensikeperawatanselama ……… a. Pemantauan Respirasi (I.01014)
jam, maka status tingkat pertukaran gas meningkat Definisi :Mengumpulkan dan menganalisis
dengan kriteria hasil:
data untuk memastikan kepatenan jalan nafas
 Dispnea menurun
dakeefektifan perukaran gas
 Bunyi nafas tambahan menurun
Observasi
 PCO2 membaik
 Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan
 PO2 membaik
upaya nafas
 PH arteri membaik
 Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
 Takikardi membaik
takipnea, hiperventilasi,kusmaul )
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
b. Terapi oksigen (I.01026)
Definisi: Memberikan tambahan oksigen
untuk mencegah dan mengatasi kondisi
kekurangan oksigen
Observasi
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodik
dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen ( mis.
Oksimetri, analisa gas darah ), jika perlu
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen
saat makan
 Monitor tanda – tanda hipoventilasi
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
 Bersihkan secret pada mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
 Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
  Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/ atau tidur

SOAL :
Pasien Tn.A baru pertama menjalani terapi hemodialisis.Pasien mengatakan dokter sudah menyuruh cuci darah 3 bulan yang lalu,tetapi
pasien menolak karena takut,kata orang orang cuci darah bikin ketagihan,pasien takut mati setelah cuci darah.
Tetapi setelah kaki dan pipi bengkak pasien akhirnya mau dilakukan cuci darah.Hasil pemeriksaan TTV : Tekanan Darah 150/90mmHg,Nadi
90x/menit,pernafasan 24x/menit.hasil laboratorium terakhir ureum 88mg/dl,kreatinin 9.2mg/dl,Hb 8.7g/dl.
Tugas : buatlah resume berdasar kasus di atas.