TUGAS INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN

KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
Laporan Dibuat Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Dasar 2

Dosen Pengampu : Dr. Sugeng Mashudi, M.Kes

Disusun Oleh :

WINDY WIGA REGILTA 20631919

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN KELAS B

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

2021
A. Definisi
Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air (pelarut) dan zat
tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan
partikel – partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam
larutan. Cairan dan elektrolit masuk ke tubuh melalui makanan, minuman,
dan cairan intravena (IV) dan di distribusikan ke seluruh tubuh (Haswita,
Reni Sulistyowati, 2017).
Cairan dan elektrolit merupakan komponen tubuh yang berperan
dalam memelihara fungsi tubuh dan proses homeostatis. Tubuh kita terdiri
atas sekitar 60% air yang tersebar dalam sel maupun luar sel. Namun
demikian, besarnya kandungan air tergantung usia, jenis kelamin, dan
kandungan lemak (Tarwoto dan Wartonah, 2010).
Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh adalah
merupakan salah satu bagian dari fisiologi homeostatis. Keseimbangan
cairan dan elektrolit melibatkan komposisi dan perpindahan berbagai
cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air (pelarut) dan
zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan
partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam
larutan. Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi yang
normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh.
Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang
lainnya jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh pada yang
lainnya (Andri Setiya, 2016).
Total jumlah volume cairan tubuh (TBW) kira – kira 60% dari
berat badan pria dan 50% dari berat badan wanita. Cairan tubuh di
distribusikan diantara dua kompartemen, yaitu pada intraseluler dan
ekstraseluler, cairan intraseluler (CIS) kira – kira 2/3 atau 40% dari BB,
sedangkan cairan ekstraseluler (CES) 20% dari BB (Tarwoto dan
Wartonah, 2010).

B. Etiologi
Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2017)
penyebab/etiologi dari ganguan cairan dan elektrolit, yaitu:
1. Gangguan mekanisme regulasi
2. Kelebihan asupan cairan.
3. Kelebihan asupan natrium.
4. Gangguan aliran balik vena.
5. Efek agen farmakologis (mis. kortikosteroid, chlorpropamide,
tolbutamide, vincristine, tryptilinescarbamazepine).
6. Kehilangan cairan aktif
7. Peningkatan permeabilitas kapiler.
8. Kekurangan intake cairan.
 9. Evaporasi.
10. Trauma/pendarahan.
11. Luka bakar.
12. Penyakit ginjal dan kelenjar.
13. Ketidakseimbangan cairan (mis. dehidrasi dan intoksikasi air)
14. Kelebihan volume cairan.
15. Diare.
16. Muntah.

C. Manifestasi Klinis
Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2017)
manifestasi klinis dari gangguan cairan dan elektrolit, yaitu:
Hipervolemia
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Ortopnea. 1. Edema anasarka dan/atau
2. Dispnea edema perifer.
3. Paroxysmal nocturnal 2. Berat badan meningkat dalam
dyspnea (PND). waktu singkat.
3. Jugular Venous Pressure
(JVP) dan/atau Cental Venous
Pressure (CVP) meningkat.
4. Reflex hepatojugular positif.
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Distensi vena jugularis.
2. Terdengar suara napas
tambahan.
3. Hepatomegali.
4. Kadar Hb/Ht turun.
5. Oliguria.
6. Intake lebih banyak dari
output (balans cairan positif).
7. Kongesti paru.
Hipovolemia
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Frekuensi nadi meningkat.
2. Nadi teraba lemah.
3. Tekanan darah menurun.
4. Tekanan nadi menyempit.
5. Turgor kulit menurun.

Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Merasa lemah.
2. Mengeluh haus.
6. Membran mukosa kering.
7. Volume urin menurun.
8. Hematokrit meningkat.
Objektif
1. Pengisian vena menurun.
2. Status mental berubah.
3. Suhu tubuh meningkat.
4. Konsentrasi urin meningkat.
5. Berat badan turun tiba – tiba.

D. Pathways

GANGGUAN
KESEIMBANGAN CAIRAN
DAN ELEKTROLIT

Kelebihan asupan Kekurangan intake Inflamasi

cairan cairan gastrointestinal

Kelebihan
asupan natrium Kegagalan
Intake lebih banyak dari
mekanisme regulasi Iritasi
output (balans cairan
gastrointestinal
positif)
Edema anasarka
dan/atau edema Volume urin
perifer meningkat Defekasi lebih dari
Berat badan meningkat
dalam waktu singkat tiga kali dalam 24
jam
Hipovolemia

Diare

Hipervolemia
E. Asuhan Keperawatan Menurut Teori
1. PENGKAJIAN
a. Biodata
- Nama, umur, jenis kelamin, agama, tgl MRS, No. Reg, Dx
medis.
- Penanggung jawab (nama, alamat, pekerjaan, umur, pendidikan,
agama).

b. Riwayat Keperawatan
- Hipervolemia.
- Hipovolemia.
- Diare

c. Pola Kesehatan Sehari – Hari Dirumah dan Dirumah Sakit

- Persepsi manajemen kesehatan.
- Pola aktivitas.
- Pola nutrisi metabolic.
- Pola eliminasi.
- Pola kognitif perceptual.
- Pola konsep diri.
- Pola seksual.
- Pola koping.
- Pola peran hubungan.
- Pola nilai dan kepercayaan.

d. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran.
Dengan mengkaji menggunakan Skala Glasglow (GCS) dengan
hasil 14–15 : normal, 11-13 : disfungsi sedang, 10 atau kurang :
disfungsi berat.
2. Pengukuran Intake dan Output Elektrolit.
3. Pemeriksaan Head to Toe
- Pemeriksaan kepala dan muka
 Inspeksi : bentuk kepala, bentuk muka, bentuk
hidung, warna rambut, dll.
 Palpasi : adanya odem, adanya nyeri tekan di
pipi, dahi, hidung, mata atau tidak.
- Pemeriksaan telinga
 Inspeksi : bentuk telinga kiri kanan
 Palpasi : adanya odem, adanya nyeri tekan,
adanya lesi diluar dan didalam telinga atau tidak.
- Pemeriksaan mata
  Inspeksi : konjungtiva pucat, konjungtiva
sianosis
 Palpasi : adanya odem, adanya nyeri tekan,
adanya lesi, adanya kelainan atau tidak.
- Pemeriksaan mulut dan faring
 Inspeksi : membran mukosa kering
 Palpasi : adanya odem, adanya nyeri tekan pada
rahang, adanya lesi atau tidak.
- Pemeriksaan leher
 Inspeksi : bentuk leher
 Palpasi : adanya odem, adanya nyeri tekan,
adanya lesi atau tidak.
- Pemeriksaan payudara dan ketiak.
 Inspeksi : bentuk payudara, warna putting
 Palpasi : adanya odem, adanya nyeri tekan,
adanya lesi atau tidak.
- Pemeriksaan thoraks.
 Inspeksi : bentuk dada, inspirasi, ekspirasi.
 Palpasi : adanya odem, adanya nyeri tekan,
adanya lesi atau tidak, adanya benjolan atau
tidak.
 Perkusi : bunyi suara paru (sonor, dll).
 Auskultasi : adanya suara tambahan seperti
wheezing, ronchi, vesikuler, atau tidak.
- Pemeriksaan jantung
 Inspeksi : icturcodis
 Palpasi : adanya odem, adanya nyeri tekan,
adanya lesi atau tidak.
 Perkusi : bunyi pekak.
 Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 lub dub.
- Pemeriksaan abdomen.
 Inspeksi : bentuk perut.
 Palpasi : adanya odem, adanya nyeri tekan,
adanya lesi atau tidak.
 Perkusi : bunyi perut seperti timpani.
 Auskultasi : bising usus terdengar atau tidak.
- Pemeriksaan integument.
 Inspeksi : keadaan turgor kulit menurun,
kelelahan, kelemahan otot, tetani dan sensasi
rasa.
 Palpasi : adanya odem, adanya nyeri tekan,
adanya lesi atau tidak.
- Pemeriksaan ektremitas
  Inspeksi : kaki kanan kiri, tangan kanan kiri kuat
atau tidak.
 Palpasi : tidak/ada benjolan pada ekstremitas,
ada nyeri tekan pada punggung kaki.
- Pemeriksaan genetalia dan anus.
 Inspeksi : genetalia kotor/bersih, terdapat
hiperpigmentasi disekitar genetalia/tidak.
 Palpasi : adanya nyeri tekan, adanya lesi atau
tidak.
- Pemeriksaan nervus
Nervus Olfaktorius, Nervus Optikus, Nervus
Okulomotoris, Nervus Troklearis, Nervus Abdusen,
Nervus Fasialis, Nervus Auditori, Nervus
Glosofaringeal, Nervus Vagus, Nervus Aksesorius,
Nervus hipoglosus.

e. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan elektrolit serum.
2. Pemeriksaan darah lengkap.
3. PH.
4. BC urine.
5. AGD (Analisis Gas Darah).

f. Penatalaksanaan
1. Dialysis
Memperbaiki abnormalitas biokimia; menyebabkan cairan,
protein dan natrium dapat dikonsumsi secara bebas;
menghilangkan kecenderungan pendarahan dan membantu
penyembuhan luka.
2. Koreksi hiperkalemi
Mengendalikan kalium darag sangat penting karena dapat
menimbulkan kematian mendadak. Bila terjadi hyperkalemia,
maka pengobatannya adalah dengan mengurangi intake kalium,
pemberian Na bikarbonat, dan pemberian infuse glukosa.
3. Koreksi anemia
Usaha pertama ditunjukkan untuk mengatasi faktor defisiensi,
kemudian mencari apakah ada pendarahan yang mungkin dapat
diatasi.
4. Koreksi asidosis
Pemberian asam melalui makanan dan obat – obatan harus
dihindari. Natrium bikarbonat dapat diberikan peroral atau
parenteral. Pada permulaan mEq natrium bikarbonat diberi
intervensi perlahan – lahan, jika diperlukan dapat diulang.
 5. Pengendalian hipertensi. Pemberian obat beta bloker, alpa
metildopa, dan vasodilator dilakukan.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan.
2. Hipovolemia b.d kekurangan intake cairan.
3. Diare b.d inflamasi gastrointestinal

3. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL
D. 0022 L.03020 1.03114
Hipervolemia Keseimbangan Manajemen
Cairan Hipervolemia
Definisi :
Peningkatan volume Setelah dilakukan Definisi:
cairan intravascular, intervensi Mengidentifikasi dan
interstisial, dan/atau keperawatan selama mengelola kelebihan
intraselular. 3x 24 jam, maka volume cairan
status cairan intravaskuler dan
Etiologi : meningkat dengan ekstraseluler serta
1. Gangguan kriteria hasil : mencegah terjadinya
mekanisme 1. Asupan komplikasi.
regulasi. cairan
2. Kelebihan meningkat. Tindakan :
asupan cairan. 2. Haluaran Observasi
3. Kelebihan urin - Periksa tanda dan
asupan natrium. meningkat. gejala nipervolemia
4. Gangguan 3. Kelembaban (mis. ortopnea,
aliran balik membran dispnea, edema,
vena. mukosa JVP/CVP
5. Efek agen meningkat. meningkat, refleks
farmakologis 4. Asupan hepatojugular positif,
(mis. makanan suara napas
kortikosteroid, meningkat. tambahan).
chlorpropamide 5. Edema - Identifikasi
, tolbutamide, menurun. penyebab
vincristine, 6. Dehidrasi hipervolemia.
tryptilinescarba menurun. - Monitor status
mazepine). 7. Tekanan hemodinamik (mis.
darah frekuensi jantung,
Gejala dan Tanda membaik. tekanan darah, MAP,
Mayor 8. Denyut nadi CVP, PAP, POMP,
- Subjektif radial CO, CI), jika
1. Ortopnea. membaik. tersedia.
2. Dispnea. 9. Tekanan - Monitor intake dan
 3. Paroxysmal arteri rata – output cairan.
nocturnal rata - Monitor tanda
dyspnea (PND) membaik. hemokonsentrasi
10. Membran (mis. kadar natrium,
- Objektif mukosa BUN, hematocrit,
1. Edema membaik. berat jenis urine).
anasarka 11. Mata - Monitor kecepatan
dan/atau edema cekung infus secara ketat.
perifer. membaik. - Monitor efek
2. Berat badan 12. Turgor kulit samping diuretik
meningkat membaik. (mis. hipotensi
dalam waktu 13. Berat badan ortortostatik,
singkat. membaik. hipovolemia,
3. Jugular Venous hipokalemia,
Pressure (JVP) hiponatremia).
dan/atau Cental
Venous Terapeutik
Pressure (CVP) - Timbang berat
meningkat. badan setiap hari
4. Reflex pada waktu yang
hepatojugular sama.
positif. - batasi asupan
cairan dan garam.
Gejala dan Tanda - Tinggikan kepala
Minor tempat tidur 30-40˚.
- Subjektif
(tidak tersedia) Edukasi
- Anjurkan melapor
- Objektif. jika haluaran urin
1. Distensi vena <0,5 mL/kg/jam
jugularis. dalam 6 jam.
2. Terdengar - Anjurkan melapor
suara napas jika BB bertambah
tambahan. >1 kg dalam sehari.
3. Hepatomegali. - Ajarkan cara
4. Kadar Hb/Ht mengukur dan
turun. mencatat asupan dan
5. Oliguria. haluaran cairan.
6. Intake lebih - Ajarkan cara
banyak dari membatasi cairan.
output (balans
cairan positif). Kolaborasi
7. Kongesti paru. - Kolaborasi
pemberian diuretik.
Kondisi Klinis Terkait - Kolaborasi
1. Penyakit ginjal: penggantian
gagal ginjal kehilangan kalium
akut/kronis, akibat diuretik.
 sindrom - Kolaborasi
nefrotik. pemberian
2. Hipoalbumine continuous renal
mia. replacement therapy
3. Gagal jantung (CCRT), jika perlu.
kongestif.
4. Kelainan 1.03121
hormon. Pemantauan Cairan
5. Penyakit hati
(mis. sirosis, Definisi:
asites, kanker Mengumpulkan dan
hati). menganalisis data
6. Penyakit vena terkait pengaturan
perifer (mis. keseimbangan
varises vena, cairan.
trombus vena,
phlebitis). Tindakan :
7. Imobilitas. Observasi
- Monitor frekuensi
dan kekuatan nadi.
- Monitor frekuensi
napas.
- Monitor tekanan
darah.
- Monitor berat
badan.
- Monitor waktu
pengisian kapiler.
- Monitor elastisitas
atau turgor kulit.
- Monitor jumlah,
warna dan berat jenis
urine.
- Monitor kadar
albumin dan protein
total.
- Monitor hasil
pemeriksaan serum
(mis. osmolaritas
serum, hematokrit,
natrium, kalium,
BUN).
- Monitor intake dan
output cairan.
- Identifikasi tanda –
tanda hypovolemia
(mis. frekuensi nadi
meningkat, nadi
teraba lemah,
tekanan darah
menurun, tekanan
nadi menyempit,
turgor kulit
menurun, membrane
mukosa kering,
volume urin
menurun, hematokrit
meningkat, haus,
lemah, konsentrasi
urine meningkat,
berat badan menurun
dalam waktu
singkat).
- Identifikasi tanda –
tanda hypervolemia
(mis. dyspnea.
Edema perifer,
edema anasarka, JVP
meningkat, CVP
meningkat, refleks
hepatojugular positif,
berat badan menurun
dalam waktu
singkat).
- Identifikasi faktor
risiko
ketidakseimbangan
cairan (mis. prosedur
pembedahan mayor,
trauma/pendarahan,
luka bakar,
apheresis, obstruksi
intestinal,
peradangan
pancreas, penyakit
ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal).

Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien.
- Dokumentasi hasil
pemantauan.
 Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan.
- Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu.

D.0023 L.03028 1.03116

Hipovolemia Status Cairan Manajemen
Hipovolemia
Definisi : Setelah dilakukan
Penurunan volume intervensi Definisi :
cairan intravascular, keperawatan selama Mengidentifikasi dan
intertisial, dan/atau 3x 24 jam, maka mengelola penuainan
intraselular. status cairan volume cairan
membaik dengan iniravaskuler.
Etiologi : kriteria hasil :
1. Kehilangan 1. Kekuatan Tindakan :
cairan aktif. nadi Observasi
2. Kegagalan meningkat. - Periksa tanda dan
mekanisme 2. Turgor kulit gejala hypovolemia
regulasi. menigkat. (mis. frekuensi nadi
3. Peningkatan 3. Output urine meningkat, nadi
permeabilitas meningkat. teraba lemah,
kapiler. 4. Ederma tekanan darah
4. Kekurangan anasarka menurun, tekanan
intake cairan. menurun. nadi menyempit,
5. Evaporasi. 5. Ederma turgor kulit
perifer menurun, membran
Gejala dan Tanda menurun. mukosa kering,
Mayor 6. Frekuensi volume urin
- Subjektif nadi menurun, hematokrit
(tidak tersedia) membaik. meningkat, haus,
7. Tekanan lemah).
- Objektif nadi - Monitor intake dan
1. Frekuensi nadi membaik. output cairan.
meningkat. 8. Membran
2. Nadi teraba mukosa Terapeutik
lemah. membaik. - Hitung kebutuhan
3. Tekanan darah 9. Kadar Hb cairan.
menurun. membaik. - Berikan posisi
4. Tekanan nadi 10. Kadar Ht modified
menyempit. membaik. Trendelenburg.
5. Turgor kulit 11. Cental - Berikan asupan
menurun. Venous cairan oral.
6. Membran Pressure
mukosa kering. membaik. Edukasi
 7. Volume urin 12. Refluks - Anjurkan
menurun. hepatojugul memperbanyak
8. Hematokrit ar membaik. cairan oral.
meningkat. 13. Berat badan - Anjurkan
membaik. menghindari
14. Hepatomega perubahan posisi
ll membaik. mendadak.
Gejala dan Tanda 15. Oliguria
Minor membaik.
- Subjektif 16. Intake Kolaborasi
1. Merasa lemah. cairan - Kolaborasi
2. Mengeluh haus. membaik. pemberian cairan IV
17. Status isotonis (mis. NaCl.
- Objektif mental RL)
1. Pengisian vena membaik. - Kolaborasi
menurun. 18. Suhu tubuh pemberian cairan IV
2. Status mental membaik. hipotonis (mis.
berubah. glukosa 2,5%, NaCl
3. Suhu tubuh 0,4%).
meningkat. - Kolaborasi
4. Konsentrasi pemberian cairan
urin meningkat. koloid (mis.
5. Berat badan albumin,
turun tiba – Plasmanate)
tiba. - Kolaborasi
pemberian produk
Kondisi Klinis Terkait darah.
1. Penyakit
Addison.
2. Trauma/perdara 1.02050
han. Manajemen Syok
3. Luka bakar. Hipovolemik
4. AIDS.
5. Penyakit Definisi :
Crohn. Mengidentifikasi dan
6. Muntah. mengelola
7. Diare. ketidakmampuan
8. Kolitis tubuh menyediakan
ulseratif. oksigen dan nutrient
9. Hipoalbumine untuk mencukupi
mia. kebutuhan jaringan
akibat kehilangan
cairan/darah
berlebih.

Tindakan :
Observasi
- Monitor status
kardiopulmonal
(frekuensi dan
kekuatan nadi,
frekuensi napas, TD,
MAP).
- Monitor status
oksigenasi
(oksimetri nadi,
AGD).
- Monitor status
cairan (masukan dan
haluaran, turgor
kulit, CRT).
- Periksa tingkat
kesadaran dan
respon pupil.
- Periksa seluruh
permukaan tubuh
terhadap adanya
DOTS
(deformitiyldeformit
as, open wound/luka
terbuka,tenderness/n
yeri tekan,
swelling/bengkak).

Terapeutik
- Pertahankan jalan
napas paten.
- Berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
>94%
- Persiapkan intubasi
dan ventilasi
mekanis, jika perlu.
- Lakukan peneanan
langsung (direct
pressure) pada
perdarahan eksternal.
- Berikan posisi syok
(modified
Trendelenberg).
- Pasang jalur IV
berukuran besar
(mis. nomor 14 atau
16).
 - Pasang kateter
urine untuk menilai
produksi urine.
- Pasang selang
nasogastric untuk
dekompresi
lambung.
- Ambil sampel
darah untuk
pemeriksaan darah
lengkap dan
elektrolit.
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian infus
cairan kristaloid 1 –
2 L pada dewasa.
- Kolaborasi
pemberian infus
cairan kristaloid 20
mL/kgBB pada anak.
- Kolaborasi
pemberian transfuse
darah, jika perlu

D.0020 L.04033 1.03101

Diare Eliminasi fekal Manajemen Diare

Definisi : Setelah dilakukan Definisi :

Pengeluaran feses yang intervensi Mengidentifikasi dan
sering, lunak dan tidak keperawatan dalam mengelola diare dan
berbentuk. 3 x 24 jam maka dampaknya.
ditemukan hasil
Etiologi : eliminasi fekal Tindakan :
Fisiologis membaik, dengan Observasi
1. Inflamasi kriteria hasil : - Identfiikasi
gastrointestinal penyebab diare (mis.
2. Iritasi 1. Kontrol inflamasi
gastrointestinal pengeuaran gastrointestinal,
3. Proses infeksi feses iritasi
4. Malabsorpsi meningkat. gastrointertinal,
2. Keluhan proses infeksi,
Psikologis defekasi malabsorpsi,
1. Kecemasan lama dan ansietas, stress, efek
2. Tingkat stress sulit obat – obatan,
tinggi menurun. pemberian botol
3. Mengejan susu)
Situsional saat - Identfikasi riwayat
 1. Terpapar defekasi pemberian makanan
kontaminan menurun. - Identifikasi gejala
2. Terpapar toksin 4. Distensi invaginasi (mis.
3. Penyalahgunaa abdomen tangisan keras,
n laksatif menurun. kepucatan pada bayi)
4. Penyalahgunaa 5. Terasa - Monitor warna,
n zat massa pada volume, frekuensi,
5. Program rektal dan konsistensi tinja
pengobatan menurun. - Monitor tanda dan
(Agen tiroid, 6. Urgency gejala hypovolemia
analgesic, menurun. (mis. takikardia, nadi
pelunak feses, 7. Nyeri teraba lemah,
ferosulfat, abdomen tekanan darah turun,
antasida, menurun. turgor kulit turun,
cimetidine dan 8. Kram mukosa mulut
antibiotic) abdomen kering, CRT
6. Perubahan air menurun. melambat, BB
dan makanan 9. Konsistensi menurun)
7. Bakteri pada air feses - Monitor iritasi dan
membaik. ulserasi kulit
Gejala dan Tanda 10. Frekuensi didaerah perianal
Mayor defekasi - Monitor jumlah
- Subjektif membaik. pengeluaran diare
(tidak tersedia) 11. Peristaltik - Monitor keamanan
usus penyiapan makanan
- Objektif membaik.
1. Defekasi lebih Terapeutik
dari tiga kali - Berikan asupan
dalam 24 jam cairan (mis. larutan
2. Feses lembek garam gula, oralit,
atau cair pedialyte, renalyte)
- Pasang jalur
Gejala dan Tanda intravena
Minor - Berikan cairan
- Subjektif intravena (mis.
1. Urgency ringer asetat, ringer
2. Nyeri/kram laktat), jika perlu
abdomen - Ambil sampel
darah untuk
- Objektif pemeriksaan darah
1. Frekuensi lengkap dan
peristaltic elektrolit
meningkat - Ambil sampel feses
2. Bising usus untuk kultur, jika
hiperaktif perlu

Kondisi Klinis Terkait Edukasi

- Anjurkan makanan
1. Kanker kolon porsi kecil dan
2. Diverticulitis sering secara
3. Iritasi usus bertahap
4. Crohn`s - Anjurkan
disease menghindari makan
5. Ulkus pembentuk gas,pedas
peptikum dan mengandung
6. Gastritis laktosa
7. Spasme kolon - Anjurkan
8. Colitis ulseratif melanjutkan
9. Hipertiroidism pemberian ASI
e
10. Demam typoid
11. Malaria
12. Sigelosis Kolaborasi
13. Kolera - Kolaborasi
14. Disentri pemberian obat
15. Hepatitis antimotilitias (mis.
loperamide,
difenoksilat)
- Kolaborasi
pemberian obat
antispasmodic/spasm
olitik (mis.
papaverin, ekstra
belladonna,
mebeverine)
- Kolaborasi
pemberian obat
pengeras feses (mis.
atapulgit, smektit,
kaolin-pektin)

1.03121
Pemantauan Cairan

Definisi:
Mengumpulkan dan
menganalisis data
terkait pengaturan
keseimbangan
cairan.

Tindakan :
Observasi
- Monitor frekuensi
dan kekuatan nadi.
- Monitor frekuensi
napas.
- Monitor tekanan
darah.
- Monitor berat
badan.
- Monitor waktu
pengisian kapiler.
- Monitor elastisitas
atau turgor kulit.
- Monitor jumlah,
warna dan berat jenis
urine.
- Monitor kadar
albumin dan protein
total.
- Monitor hasil
pemeriksaan serum
(mis. osmolaritas
serum, hematokrit,
natrium, kalium,
BUN).
- Monitor intake dan
output cairan.
- Identifikasi tanda –
tanda hypovolemia
(mis. frekuensi nadi
meningkat, nadi
teraba lemah,
tekanan darah
menurun, tekanan
nadi menyempit,
turgor kulit
menurun, membrane
mukosa kering,
volume urin
menurun, hematokrit
meningkat, haus,
lemah, konsentrasi
urine meningkat,
berat badan menurun
dalam waktu
singkat).
- Identifikasi tanda –
tanda hypervolemia
(mis. dyspnea.
Edema perifer,
edema anasarka, JVP
 meningkat, CVP
meningkat, refleks
hepatojugular positif,
berat badan menurun
dalam waktu
singkat).
- Identifikasi faktor
risiko
ketidakseimbangan
cairan (mis. prosedur
pembedahan mayor,
trauma/pendarahan,
luka bakar,
apheresis, obstruksi
intestinal,
peradangan
pancreas, penyakit
ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal).

Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien.
- Dokumentasi hasil
pemantauan.

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan.
- Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu.

4. IMPLEMENTASI

STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PEMBERIAN OBAT dan CAIRAN IV
Pengertian Penggunaan dan pemberian obat/atau cairan
intravena merupakan prosedur pemberian obat
dan/atau cairan dengan metode invasif memakai
jarum atau pemasangan infus melalui jalur
intravena.
Tujuan Tujuan pemberian obat dan/atau cairan
 meminimalkan efek samping dan
mempertahankan kadar terapeutik obat dalam
darah; mengembalikan dan mempertahankan
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh;
transfuse darah dan produk darah; dan
memberikan nutrisi parenteral dan suplemen
nutrisi.
Prosedur PERSIAPAN
 Pasien diberi penjelasan tentang prosedur
yang akan dilakukan.
 Tandatangan informed consent.
 Persiapan alat injeksi
 Kapas alkohol
 Sarung tangan
 Obat yang sesuai
 Spuit 2 ml - 5 ml
 Bak spuit
 Baki obat
 Plester
 Perlak pengalas
 Pembendung vena (tourniquet)
 Kassa steril (bila perlu).
 Bengkok
 Persiapan alat standar infus
1. cairan infus dan infus set sesuai
kebutuhan.
2. Jarum atau wings needle/abocath
sesuai dengan ukuran yang
dibutuhkan.
3. Perlak dan Tourniquet.
4. Plester dan gunting.
5. Bengkok.
6. Sarung tangan bersih.
7. Kassa steril.
8. Kapas alkohol dan tempatnya.
9. Betadine dalam tmpatnya

PROSEDUR KERJA
 Prosedur kerja injeksi
 Cuci tangan
 Siapkan obat dengan prinsip enam
benar
 Salam Terapeutik
 Identifikasi klien
 Beritahu kliendan jelaskan
prosedur yang akan diberikan
 Atur klien pada posisi yang
 nyaman
 Pasang perlak pengalas b
 Bebaskan klien dari baju atau
kemeja
 Letakkan pembendung
 Pilih area penusukan yang bebas
dari tanda kekakuan, peradangan
atau rasa gatal. Menghindari
gangguan Absorpsi obat atau
cedera dan nyeri yang berlebihan
 Pakai sarung tangan bersikan area
penusukan dengan menggunakan
kapas alkohol dengan gerakan
sirkular dari arah dalam keluar
download diameter sekitar 5 cm
tunggu sampai kering. Metode ini
dilakukan untuk membuang
Sekresi dari kulit yang
mengandung mikroorganisme
 Pegang kapas alkohol dengan jari
jari tengah pada tangan non
dominan
 Buka tutup jarum tari kulit ke
bawah kurang lebih 2,5 cm di
bawah area penusukan dengan
tangan non dominan membawa
kulit menjadi lebih kencang dan
final tidak bergeser memudahkan
penusukan sejajar Vena yang akan
ditusuk perlahan dan pasti pegang
jarum pada posisi 30.
 Rendahkan posisi jarum sejajar
kulit dan teruskan jarum ke dalam
vena
 Lakukan aspirasi dengan tangan
non dominan menahan barel dari
spuit dan tangan dominan menarik
plunger
 Observasi adanya darah atau dan
pada spuit
 Jika ada darah lepaskan Ternate
dan masukan obat perlahan
 Keluarkan jarum dengan sudut
yang sama seperti saat dimasukkan
sambil melakukan penekanan
dengan menggunakan kapas
alkohol pada area penusukan
 Tutup area penusukan dengan
 menggunakan kasa steril yang
diberi Betadine
 Kembalikan posisi klien
 Buang peralatan yang sudah tidak
diperlukan ke dalam bengkok
 Buka sarung tangan
 Cuci tangan
 Dokumentasi tindakan

 Prosedur kerja infus

 Mencuci tangan
 Memberitahu tindakan yang akan
dilakukan
 Mengisi selang infus
 Membuka plastik infus set dengan
benar
 Tetap melindungi ujung selang
steril
 Menggantung cairan infus dengan
posisi cairan infus mengarah ke
atas
 Menggantung cairan infus di
standar cairan infus
 Mengisi cairan infus set dengan
cara menekan (tapi jangan sampai
terendam)
 Mengisi selang infus dengan cairan
yang benar
 Menutup ujung selang dan tutup
dengan mempertahankan steril
 Cek adanya udara dalam selang
 Pake sarung tangan bila perlu
 Memilih posisi yang tepat untuk
memasang infus
 Meletakkan perlak dan pengalas
 Memilih Vena yang tepat dan
benar
 Memasang Tourniquet
 Deninfeksi vena dengan alkohol
dari atas ke bawah dengan sekali
hapus
 Buka abocath apakah ada
kerusakan atau tidak
 Menusukkan abocath pada Vena
yang telah dipilih
 Memperlihatkan adanya daerah
dalam kompartemen darah dalam
abocath
  Tourniquet dicabut
 Menyambungkan dengan ujung
selang yang telah terlebih dahulu
dikeluarkan cairan sedikit dan
Sabil dibiarkan menetes sedikit
 Memberikan plester pada ujung
abocath tapi tidak menyentuh area
penusukan untuk fiksasi
 Membalut dengan kasa Betadine
steril dan menutupnya dengan kasa
steril kering memberi Plaster
dengan benar dan
mempertahankan keamanan aku
katakan tidak tercabut
 Mengatur cairan tetesan infus
sesuai kebutuhan pasien
 Alat - alat dibereskan dan
perhatikan bagaimana respon
pasien
 Kembali cuci tangan
 Catat tindakan yang dilakukan

EVALUASI
Perhatikan kelancaran infus, dan perhatikan juga
respon klien terhadap pemberian tindakan.

DOKUMENTASI
Mencatat tindakan yang telah dilakukan (waktu
pelaksanaan, hasil tindakan, reaksi respon klien
terhadap pemasangan infus, cairan dan tetesan
yang diberikan, nomor abocath, vena yang
dipasang, dan petugas yang melakukan) pada
catatan dokumentasi
 DAFTAR PUSTAKA

Haswita, R. S. (2017). Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta Timur: CV.Trans Info

Media.
PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia . Jakarta : Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tarwoto, W. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika.
Wahyudi, A. S. (2016). Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta: Mitra Wacana Media.