TUGAS INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN

KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN
Laporan Dibuat Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Dasar 2

Dosen Pengampu : Dr. Sugeng Mashudi, M.Kes

Disusun Oleh :

WINDY WIGA REGILTA 20631919

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN KELAS B

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

2021
A. Definisi
Kebutuhan rasa aman adalah suatu keadaan yang membuat
seseorang merasa nyaman, terlindung dari ancaman psikologis, bebas dari
rasa sakit terutama nyeri. Perubahan rasa aman akan menimbulkan rasa
yang tidak enak atau tidak nyaman dalam berespon terhadap stimulus yang
berbahaya (Linda, 2016).
Kenyamanan adalah konsep sentral tentang kiat keperawatan.
Konsep kenyamanan memiliki subjektifitas yang sama dengan nyeri.
Setiap individu memiliki karakteristik fisiologi, sosial, spiritual,
psikologis, kebudayaan yang mempengaruhi cara mereka
menginterpretasikan dan merasakan nyeri. Kenyamanan/rasa nyaman
adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia akan
ketentraman, kelegaan, transenden (keadaaan tentang sesuatu yang
melebihi masalah atau nyeri) (Kasiati & Rosmalawati, 2016).
Dalam meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat
lebih memberikan kekuatan, harapan, dorongan, hiburan, dukungan dan
bantuan. Secara umum dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa
nyama adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari rasa nyeri. Hal ini
disebabkan karena kondiis nyeri merupakan kondisi yang mempengaruhi
perasaan tidak nyaman yang ditunjukkan dengan timbulnya gejala dan
tanda pada pasien (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).

B. Etiologi
Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2017)
penyebab/etiologi dari ganguan rasa aman dan nyaman, yaitu:
1. Gejala penyakit
2. Kurang pengendalian situsional/lingkungan
3. Ketidakadekuatan sumber daya (mis. dukungan finansial, sosial dan
pengetahuan)
4. Kurangnya privasi
5. Gangguan stimulus lingkungan
6. Efek samping terapi (mis. medikasi, radiasi, kemoterapi)
7. Gangguan adaptasi kehamilan

C. Manifestasi Klinis
Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2017)
manifestasi klinis dari gangguan rasa aman dan nyaman, yaitu:
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Mengeluh tidak nyaman 1. Gelisah
 Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
1. Mengeluh sulit tidur 1. Menunjukkan gejala distress
2. Tidak mampu rileks 2. Tampak merintih/menangis
3. Mengeluh 3. Pola eliminasi berubah
kedinginan/kepanasan 4. Postur tubuh berubah
4. Merasa gatal 5. Iritabilitas
5. Mengeluh mual
6. Mengeluh lelah

D. Pathways

GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN

NYAMAN

Kurang Involusi Iritasi Agen Kondisi

Pengeluaran
pengendalian uterus, proses lambung pencedera muskuloskel
janin
situasional/li pengembalian fisiologis etal kronis
ngkungan ukuran rahim (mis.
ke ukuran inflamasi,
semula Saliva iskemia, Kerusakan Ekspresi
meningkat neoplasma) system saraf wajah
Gelisah meringis
Terdapat
kontrasi uterus Pucat Gelisah Tidak
mampu Ketegangan
Menunjukkan menuntaskan otot
gejala distres aktivitas meningkat
Tampak Proses
meringis berpikir
terganggu

Gangguan Ketidaknyam
Nyeri Nyeri
Rasa anan Pasca Nausea Nyeri Akut
Kronis Melahirkan
Nyaman Partum
E. Asuhan Keperawatan Menurut Teori
1. PENGKAJIAN
a. Biodata
- Nama, umur, jenis kelamin, agama, tgl MRS, No. Reg, Dx
medis.
- Penanggung jawab (nama, alamat, pekerjaan, umur, pendidikan,
agama).

b. Riwayat Keperawatan
- Gangguan rasa nyaman
- Rasa ketidaknyamanan pasca partum
- Nausea
- Rasa nyeri akut
- Rasa nyeri kronis
- Rasa nyeri melahirkan

c. Pola Kesehatan Sehari – Hari Dirumah dan Dirumah Sakit

- Nutrisi
- Eliminasi
- Istirahat/tidur
- Personal Hygiene
- Aktivitas

d. Pemeriksaan Fisik
1. Aktivitas/istirahat
a. Gejala : Kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup
b. Tanda : Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama
jantung, takipnea
2. Sirkulasi
a. Gejala :
1) Riwayat hipertensi, penyakit jantung coroner dan
penyakit serebrovaskular
2) Episode palpitasi
b. Tanda :
1) Peningkatan tekanan darah
2) Denyutan nadi jelas dari karotis, jugularis, radialis,
takikardia
3) Murmur stenosis vulvular
4) Distensi vena jugularis
5) Kulit pucat, sianosis, suhu dingin
6) Pengisian kapiler mungkin lambat/tertunda
3. Integritas ego
a. Gejala :
 Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, faktor tress
multiple (hubungan, keuangan, berkaitan dengan pekerjaan)
b. Tanda :
Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan perhatian,
tangisan, otot muka tegang, menghela napas, peningkatan
pola bicara
4. Eliminasi
Gejala : Gangguan saat ini atau riwayat penyakit pada masa lalu
5. Makanan/cairan
a. Gejala :
1) Makanan yang disukai yang mencakup tinggi garam,
lemak serta kolestrol
2) Mual, muntah dan perubahan BB saat ini
(meningkat/menurun)
b. Tanda :
1) BB normal atau obesitas
2) Adanya edema
3) Glikosuria
6. Neurosensory
a. Gejala :
1) Keluhan pusing, berdenyut, sakit kepala, suboksipital
(terjadi saat bangun dan menghilang secara spontan
setelah beberapa jam)
2) Gangguan penglihatan
b. Tanda : status mental, perubahan keterjagaan, orientasi,
pola/isi bicara, proses pikir.
7. Nyeri
Gejala : angina (penyakit arteri coroner/keterlibatan jantung),
sakit kepala
8. Pernapasan
a. Gejala :
1) Dyspnea yang berkaitan dari aktivitas, takipnea,
ortopnea
2) Batuk dengan/tanpa pembentukan spuntum
3) Riwayat merokok
b. Tanda :
1) Distress pernapasan atau penggunaan otot alseosori
pernapasan
2) Bunyi napas tambahan (cracles/mengi)
3) Sianosis
9. Keamanan
Gejala : gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural
10. Pembelajaran penyuluhan
a. Gejala :
 1) Fakto risiko keluarga : hipertensi, aterosklrosis, penyakit
jantung DM
2) Fakto lain seperti gangguan penggunaan pil Kb atau
hormone lain, penggunaan alkohol atau obat

e. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan
abdomen
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang
abnormal
3. Pemeriksaan lab sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya
4. CT-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh
darah yang pecah di otak

f. Penatalaksanaan
- Penatalaksanaan keperawatan
a. Monitor TTV
b. Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
c. Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif
untuk nyeri ringan sampai sedang)
d. Kompres hangat
e. Mengajarkan teknik relaksasi
- Penatalaksanaan medis
a. Pemberian analgesic
Analgesic akan lebih efektif diberikan sebelum pasien
merasakan nyeri yang berat dibandingkan setelah
mengeluh nyeri
b. Plasbo
Placebo merupakan obat yang mengandung komponen
obat analgesic seperti gula, larutan garam/normal saline,
atau air. Terapi ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini
karena faktor persepsi kepercayaan pasien.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman b.d kurang pengendalian
situasional/lingkungan
2. Ketidaknyamanan pasca partum b.d involusi uterus, proses
pengembalian ukuran rahim ke ukuran semula
3. Nausea b.d iritasi lambung
4. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia,
neoplasma)
5. Nyeri kronis b.d kondisi mukuloskeletas krinis
6. Nyeri melahirkan b.d pengeluaran janin
3. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL
D.0074 L.08064 1.08238
Gangguan Rasa Status Kenyamanan Manajemen Nyeri
Nyaman
Setelah dilakukan Definisi:
Definisi : intervensi Mengidentfikasi dan
Perasaan kurang keperawatan selama mengelola
senang, lega dan 3x 24 jam, maka pengalaman sensorik
sempurna dalam status kenyamanan atau emosional yang
dimensi fisik, meningkat dengan berkaitan dengan
psikospiritual, kriteria hasil : kerusakan jaringan
lingkungan dan sosial. 1. Kesejahtera atau fungsional
an fisik dengan onset
Etiologi : meningkat mendadak atau
1. Gejala penyakit 2. Kesejahtera lambat dan
2. Kurang an berintensitas ringan
pengendalian psikologis hingga berat dan
situasional/ling meningkat konstan.
kungan 3. Dukungan
3. Ketidakadekuat sosial dari Tindakan :
an sumber daya keluarga Observasi
(mis. dukungan meningkat - Identifikasi lokasi,
finansial, sosial 4. Dukungan karakteristik, durasi,
dan sosial dari frekuensi, kualitas,
pengetahuan) teman intesitas nyeri
4. Kurangnya meningkat - Identfikasi skala
privasi 5. Perawatn nyeri
5. Gangguan sesuai - Identifikasi respons
stimulus keyakinan nyeri non verbal
lingkungan budaya - Identifikasi faktor
6. Efek samping meningkat yang memperberat
terapi (mis. 6. Perawatan dan memperingan
medikasi, sesuai nyeri
radiasi, kebutuhan - Identifikasi
kemoterapi) meningkat pengetahuan dan
7. Gangguan 7. Kebebasan keyakinan tentang
adaptasi melakukan nyeri
kehamilan ibadah - Identifikasi
meningkat pengaruh budaya
Gejala dan Tanda 8. Rileks terhadap respons
Mayor meningkat nyeri
- Subjektif 9. Keluhan - Identifikasi
 1. Mengeluh tidak tidak pengaruh nyeri pada
nyaman nyaman kualitas hidup
menurun - Monitor
- Objektif 10. Kebisingan keberhasilan terapi
1. Gelisah menurun komplementer yang
11. Keluhan sudah diberikan
Gejala dan Tanda sulit tidur - Monitor efek
Minor menurun samping penggunaan
- Subjektif 12. Keluhan analgetik
1. Mengeluh sulit kedinginan
tidur menurun Terapeutik
2. Tidak mampu 13. Keluhan - Berikan tekik
rileks kepanasan nofarmakologis
3. Mengeluh menurun untuk mengurangi
kedinginan/kep 14. Gatal rasa nyeri (mis.
anasan menurun TENS, hypnosis,
4. Merasa gatal 15. Mual akupresur, terapi
5. Mengeluh mual menurun music, biofeedback,
6. Mengeluh lelah 16. Lelah teapi pijat,
menurun aromaterapi, teknik
- Objektif. 17. Merintih imajinasi terbimbing,
1. Menunjukkan menurun kompres
gejala distress 18. Menangis hangat/dingin, terapi
2. Tampak menurun bermain)
merintih/menan 19. Iritabilitas - Kontrol lingkungan
gis menurun yang memperberat
3. Pola eliminasi 20. Menyalahka rasa nyeri (mis. suhu
berubah n diri ruangan,
4. Postur tubuh sendiri pencahayaan,
berubah menurun kebisingan)
5. Iritabilitas 21. Konfusi - Fasilitas istirahat
menurun dan tidur
22. Konsumsi - Pertimbangkan
Kondisi Klinis Terkait alkohol jenis dan sumber
1. Penyakit kronis menurun nyeri dalam
2. Keganasan 23. Pengguaan pemilihan stategi
3. Distress zat menurun meredakan nyeri
psikologi 24. Percobaan
4. Kehamilan bunuh diri Edukasi
menurun - Jelaskan penyebab,
25. Memori periode, dan pemicu
masa lalu nyeri
membaik - Jelaskan strategi
26. Suhu meredakan nyeri
ruangan - Anjurkan
membaik memonitor nyeri
27. Pola secara mandiri
eliminasi - Anjurkan
 membaik menggunakan
28. Postur tubuh analgetik secara
membaik tepat
29. Kewaspadaa - Ajarkan teknik
n membaik norfarmakologis
30. Pola hidup untuk mengurangi
membaik rasa nyeri
31. Pola tidur
membaik Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu

1.01019
Pengaturan Posisi

Definisi:
Menempatkan
bagian tubuh untuk
meningkatkan
kesehatan fisiologis
dan/atau psikologis

Tindakan :
Observasi
- Monitor status
oksigenasi sebelum
dan sesudah
mengubah posisi
- Monitor alat traksi
agar selalu tepat

Terapeutik
- Tempatkan pada
matras/tempat tidur
terapeutik yang tepat
- Tempatkan pada
posisi terapeutik
- Tempatkan obek
yang sering
digunakan dalam
jangkauan
- Tempatkan bel atau
lampu panggilan
dalam jangkauan
- Sediakan matras
yang kokoh/padat
- Atur posisi tidur
yang disukai, jika
tidak kontraindikasi
- Atur posisi untuk
mengurangi sesak
(mis. semi-Fowler)
- Atur posisi yang
meningkatkan
drainage
- Posisikan pada
kesejajaran tubuh
yang tepat
- Imobilisasi dan
topang bagian tubuh
yang cedera denga
tepat
- Tinggikan bagian
tubuh yang sakit
dengan tepat
- Tinggikan anggota
gerak 20˚ atau lebih
di atas level jantung
- Tinggikan tempat
tidur bagian kepala
- Berikan bantal
yang tepat pada leher
- erikan topangan
pada area edema
(mis. bantal dibawah
lengan dan skrotum)
- Posisikan untuk
mempermudah
ventilasi/perfusi
(mis.
tenngkurap/good
lung down)
- Motivasi
melakukan ROM
aktif atau pasif
- Motivasi terlibat
dalam perubahan
posisi, sesuai
kebutuhan
- Hindari
menempatkan pada
posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
- Hindari
menempatkan stump
amputasi pada posisi
fleksi
- Hindari posisi yang
menimbulkan
ketegangan pada
luka
- Minimalkan
gesekan dan tarikan
saat mengubah posisi
- Ubah posisi setiap
2 jam
- Ubah posisi dengan
teknik log roll
- Pertahankan posisi
dan ntegritas traksi
- Jadwalkan secara
tertulis untuk
perubahan posisi

Edukasi
- Informasikan saat
akan dilakukan
perubahan posisi
- Ajarkan cara
menggunakan postur
yang baik dan
mekanika tubuh
yang baik selama
melakukan
perubahan posisi

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
premedikasi sebelum
mengubah posisi,
jika perlu

1.09326
Terapi Relaksasi

Definisi:
Menggunakan teknik
pregangan untuk
mengurangi tanda
dan gejala
ketidaknyamanan
seperti nyeri,
ketegangan otot, atau
kecemasan.
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi
penurunan tingkat
energy,
ketidakmampuan
berkonsentraasi,
atauu gejala lain
yang mengganggu
kemampuan kognitif
- Identifikasi teknik
relaksasi yang
pernah efektif
digunakan
- Identifikas
kesediaan,
kemampuan, dan
penggunaan teknik
sebelumnya
- Periksa ketegangan
otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan
suhu sebelum dan
sesudah latihan
- Monitor respons
terhadap terai
relaksasi

Terapeutik
- Ciptakan
lingkungan tenang
dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan
dan suhu ruang
nyaman, jika
memungkinkan
- Berikan informasi
tertulis tentang
persiapan dan
prosedur teknik
relaksasi
- Gunakan pakaian
longgar
- Gunakan nada
 suara lembut dengan
irama lambat dan
berirama
- Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dnegan
analgetik atau
tindakan medis lain,
jika sesuai

Edukasi
- Jelaskan tujuan,
manfaat, batasan,
dan jenis relaksasi
yang tersedua (mis.
music, meditasi,
napas dalam,
relaksasi otot
progresif)
- Jelasakan secara
rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
- Anjurkan
mengambil posisi
nyaman
- Anjurkan rileks dan
merasan sensasi
relaksasi
- Anjurkan sering
mengulangi atau
melatih teknik yang
dipilih
- Demontrasikan dan
latih teknik relaksasi
(mis. napas dalam,
peregangan, atau
imajinasi
terbimbing)

D.0075 L.07061 1.08238

Ketidaknyamanan Status Kenyamanan Manajemen Nyeri
Pasca Partum Pascapartum
Definisi:
Definisi : Setelah dilakukan Mengidentfikasi dan
Perasaan tidak nyaman intervensi mengelola
yang berhubungan keperawatan selama pengalaman sensorik
dengan kondisi setelah 3x 24 jam, maka atau emosional yang
melahirkan status kenyamanan berkaitan dengan
 pascapartum kerusakan jaringan
Etiologi : meningkat dengan atau fungsional
1. Trauma kriteria hasil : dengan onset
perineum 1. Ketuban mendadak atau
selama tidak lambat dan
persalinan dan nyaman berintensitas ringan
kelahiran meningkat hingga berat dan
2. Involusi uterus, 2. Meringis konstan.
proses meningkat
pengembalian 3. Luka Tindakan :
ukuran rahim ke espisiotomi Observasi
ukuran semula meningkat - Identifikasi lokasi,
3. Pembengkakan 4. Kontraksi karakteristik, durasi,
payudara uterus frekuensi, kualitas,
dimana alveoli meningkat intesitas nyeri
mulai terisi ASI 5. Berkeringat - Identfikasi skala
4. Kekurangan meningkat nyeri
dukungan dari 6. Mennagis - Identifikasi respons
keluarga dan meningkat nyeri non verbal
tenaga 7. Merintih - Identifikasi faktor
kesehatan meningkat yang memperberat
5. Ketidaktepatan 8. Hemoroid dan memperingan
posisi duduk meningkat nyeri
6. Faktor budaya 9. Kontraksi - Identifikasi
uterus pengetahuan dan
Gejala dan Tanda menurun keyakinan tentang
Mayor 10. Payudaea nyeri
- Subjektif bengkak - Identifikasi
1. Mengeluh tidak menurun pengaruh budaya
nyaman 11. Tekanan terhadap respons
darah nyeri
- Objektif menurun - Identifikasi
1. Tampak 12. Frekuensi pengaruh nyeri pada
meringis nadi kualitas hidup
2. Terdapat menurun - Monitor
kontraksi keberhasilan terapi
uterus komplementer yang
3. Luka sudah diberikan
episiotomy - Monitor efek
4. Payudara samping penggunaan
bengkak analgetik

Gejala dan Tanda Terapeutik

Minor - Berikan tekik
- Subjektif nofarmakologis
(tidak tersedia) untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
- Objektif akupresur, terapi
1. Tekanan darah music, biofeedback,
meningkat teapi pijat,
2. Frekuensi nadi aromaterapi, teknik
meningkat imajinasi terbimbing,
3. Berkeringat kompres
berlebihan hangat/dingin, terapi
4. Menangis/ bermain)
merintih - Kontrol lingkungan
5. Haemorroid yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu
Kondisi Klinis Terkait ruangan,
1. Kondisi pasca pencahayaan,
melahirkan kebisingan)
- Fasilitas istirahat
dan tidur
- Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan stategi
meredakan nyeri

Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
- Ajarkan teknik
norfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu

1.09326
Terapi Relaksasi
Definisi:
Menggunakan teknik
pregangan untuk
mengurangi tanda
dan gejala
ketidaknyamanan
seperti nyeri,
ketegangan otot, atau
kecemasan.

Tindakan :
Observasi
- Identifikasi
penurunan tingkat
energy,
ketidakmampuan
berkonsentraasi,
atauu gejala lain
yang mengganggu
kemampuan kognitif
- Identifikasi teknik
relaksasi yang
pernah efektif
digunakan
- Identifikas
kesediaan,
kemampuan, dan
penggunaan teknik
sebelumnya
- Periksa ketegangan
otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan
suhu sebelum dan
sesudah latihan
- Monitor respons
terhadap terai
relaksasi

Terapeutik
- Ciptakan
lingkungan tenang
dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan
dan suhu ruang
nyaman, jika
memungkinkan
- Berikan informasi
 tertulis tentang
persiapan dan
prosedur teknik
relaksasi
- Gunakan pakaian
longgar
- Gunakan nada
suara lembut dengan
irama lambat dan
berirama
- Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dnegan
analgetik atau
tindakan medis lain,
jika sesuai

Edukasi
- Jelaskan tujuan,
manfaat, batasan,
dan jenis relaksasi
yang tersedua (mis.
music, meditasi,
napas dalam,
relaksasi otot
progresif)
- Jelasakan secara
rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
- Anjurkan
mengambil posisi
nyaman
- Anjurkan rileks dan
merasan sensasi
relaksasi
- Anjurkan sering
mengulangi atau
melatih teknik yang
dipilih
- Demontrasikan dan
latih teknik relaksasi
(mis. napas dalam,
peregangan, atau
imajinasi
terbimbing)

D.0076 L.08065 1.03117

Nausea Tingkat Nausea Manajemen Mual
Definisi : Setelah dilakukan Definisi:
Perasaan tidak nyaman intervensi Mengidentfiikasi dan
pada bagian belakang keperawatan selama mengelola perrasaan
tenggorok atau 3x 24 jam, maka tidak enak pada
lambung yang dapat tingkat nausea bagian tenggorok
mengakibatkan muntah menurun, dengan atau lambung yang
kriteria hasil : dapat menyebabkan
Etiologi : 1. Nafsu muntah
1. Gangguan makan
biokimiawi meningkat Tindakan :
(mis. 2. Keluhan Observasi
uremia,ketoasid mual - Identifikasi
osis diabetic) menurun pengalam mual
2. Gangguan pada 3. Perasaan - identifikasi isyarat
esophagus ingin nonverbal
3. Distensi muntah ketidaknyamanan
lambung menurun (mis. bayi, anak –
4. Iritasi lambung 4. Perasaan anak, dan mereka
5. Gangguan asam di yang tidak dapat
pancreas mulut berkomunikasi
6. Peregangan menurun secara efektif)
kapsul limpa 5. Sensasi - Identifikasi dampak
7. Tumor panas mual terhadap
terlokakisasi menurun kualitas hidup (mis.
(mis. neuroma 6. Frekuensi nafsu makan,
akustik, tumor menelan aktivitas kinerja,
otak primer menurun tanggung jawab
atau sekunder, 7. Diaphoresis peran, dan tidur)
metastasis menurun - Identifikasi faktor
tulang di dasar 8. Jumlah penyebab mual (mis.
tengkorak) saliva pengobatandan
8. Peningkatan menurun prosedur)
tekanan 9. Pucat - Identifikasi
intraabdominal membaik antiemetic untuk
(mis. 10. Takikardia mencegah mual
keganasan membaik (kecuali mual pada
intraabdomen) 11. Dilatasi kehamilan)
9. Peningkatan pupil - Monitor mual (mis.
tekanan membaik frekuensi, durasi,
intracranial dan tingkat
10. Peningkatan keparahan)
tekanan - Monitor asupan
intraorbital nutrisi dan kalori
(mis.
glaucoma) Terapeutik
11. Mabuk - Kendalikan faktor
perjalanan lingkungan
 12. Kehamilan penyebab mual (mis.
13. Aroma tidak bau tidak sedap,
sedap suara, dan
14. Rasa rangsangan visual
makanan/minu yang tidak
man yang tidak menyenangkan)
enak - Kurangi atau
15. Stimulus hilangkan keadaan
penglihatan penyebab mual (mis.
tidak kecemasan,
menyenangkan ketakutan, kelelahan)
16. Faktor - Berikan makanan
psikologis (mis. dalam jumlah kecil
kecemasan, dan menarik
ketakutan, - Berikan makanan
stress) dingin, cairan
17. Efek agen bening, tidak berbau
farmakologis dan tidak berwarna,
18. Efek toksin jika perlu

Gejala dan Tanda Edukasi

Mayor - Anjurkan istirahat
- Subjektif dan tidur yang cukup
1. Mengeluh mual - Anjurkan sering
2. Merasa ingin memberishkan
muntah mulut, kecuali jika
3. Tidak berminat merangsang mual
makan - Anjurkan makanan
tinggi karbohidrat
- Objektif dan rendah kemak
(tidak tersedia) - Ajarkan
penggunaan teknik
nonfarmakologis
Gejala dan Tanda untuk mengatasi
Minor mual (mis.
- Subjektif biofeedback,
1. Merasa asam di hypnosis,relaksasi,
mulut teapi music,
2. Sensasi akupresur)
panas/dingin
3. Sering menelan Kolaborasi
- Objektif. - Kolaborasi
1. Saliva pemberian
meningkat antlemetik, jika
2. Pucat perlu
3. Diaphoresis
4. Takikardia
5. Pupil dilatasi 1.03118
 Manajemen Muntah
Kondisi Klinis Terkait
1. Meningitis Definisi:
2. Labirintis Mengidentfiikasi,
3. Uremia mecegah dan
4. Ketoasidosis mengelola refleks
diabetic pengeluaran isi
5. Ulkus lambung.
peptikum
6. Penyakit
esophagus Tindakan :
7. Tumor Observasi
intraabdomne - Identifikasi
8. Penyakit karakteristik muntah
Meniere (mis. warna,
9. Neuroma konsistensi, adanya
akustik darah, wakty,
10. Tumor otak frekuensi dan durasi)
11. Kanker - Periksa volume
12. Glaucoma muntah
- Identfikasi riwayat
diet (mis. makanan
yang disuka, tidak
disuka, dan budaya)
- Identifikasi faktor
penyebab muntah
(mis. pengobatan
dan prosedur)
- Identifikasi
kerusakan esophagus
dan faring posterior
jika muntah terlalu
lama
- Monitor efek
manajemen muntah
secara menyeluruh
- Monitor
keseimbangan cairan
dan elektrolit
Terapeutik
- Kontrol faktor
lingkungan
penyebab muntah
(mis bau tak sedap,
suara dan stimulasi
visual yang tidak
menyenangkan)
- Kurangi atau
hilangkan keadaan
penyebab muntah
(mis. kecemasan,
ketakutan)
- Atur posisi untuk
mecegah aspirasi
- Pertahankan
kepatenan jalan
napas
- Bersihkan mulut
dan hidung
- Berikan dukungan
fisik saat muntah
(mis. membantu
membungkukkan
atau menundukkan
kepala)
- Berikan kenyaman
selama muntah (mis.
kompres dingin di
dahi, atau sediakan
pakaian kering dan
bersih)
- Berikan cairan
yang tidak
mengandung
karbonasi minimal
30 menit setelah
muntah

Edukasi
- Anjurkan
membawa kantong
plastic untuk
menampung muntah
- Anjurkan
memperbanyak
istirahat
- Ajarkan
penggunaan teknik
nonfarmakologis
untuk mengelola
muntah (mis.
biofeedback,
hypnosis, relaksasim
terapi music,
akrupresur)
 Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
antiemetic, jika
perlu

D.0077 L.08066 1.08238

Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri

Definisi : Setelah dilakukan Definisi:

Pengalaman sensorik intervensi Mengidentfikasi dan
atau emosional yang keperawatan selama mengelola
berkaitan dengan 3x 24 jam, maka pengalaman sensorik
kerusakan jaringan tingkat nyeri atau emosional yang
atau fungsional, menurun dengan berkaitan dengan
dengan onset kriteria hasil : kerusakan jaringan
mendadak atau lambat 1. Kemampua atau fungsional
dan berintensitas n dengan onset
ringan hingga berat menuntaska mendadak atau
yang berlangung n aktivitas lambat dan
kurang dari 3 bulan meningkat berintensitas ringan
2. Keluhan hingga berat dan
Etiologi : nyeri konstan.
1. Agen menurun
pencedera 3. Meringis Tindakan :
fisiologis (mis. menurun Observasi
inflamasi, 4. Sikap - Identifikasi lokasi,
iskemia, protektif karakteristik, durasi,
neoplasma) menurun frekuensi, kualitas,
2. Agen 5. Gelisah intesitas nyeri
pencedera menurun - Identfikasi skala
kimiawi (mis. 6. Kesulitan nyeri
terbakar, bahan tidur - Identifikasi respons
kimia iritan) menurun nyeri non verbal
3. Agen 7. Menarik diri - Identifikasi faktor
pencedera fisik menurun yang memperberat
(mis. abses, 8. Berfokus dan memperingan
amputasi, pada diri nyeri
tebakar, sendiri - Identifikasi
terpotong, menurun pengetahuan dan
mengangkat 9. Daiforesis keyakinan tentang
berat, prosedur menurun nyeri
operasi, 10. Perasaan - Identifikasi
 trauma, latihan depresi pengaruh budaya
fisik (tertekan) terhadap respons
berlebihan) menurun nyeri
11. Perasaan - Identifikasi
Gejala dan Tanda takut pengaruh nyeri pada
Mayor mengalami kualitas hidup
- Subjektif cedera - Monitor
1. Mengeluh berulang keberhasilan terapi
nyeri* menurun komplementer yang
12. Anoreksia sudah diberikan
menurun - Monitor efek
13. Perineum samping penggunaan
- Objektif terasa analgetik
1. Tampak tertekan
meringis menurun Terapeutik
2. Bersikap 14. Uterus - Berikan tekik
protektif (mis. teraba nofarmakologis
waspada, posisi membulat untuk mengurangi
menghindari menurun rasa nyeri (mis.
nyeri) 15. Ketegangan TENS, hypnosis,
3. Gelisah otot akupresur, terapi
4. Frekuensi nadi menurun music, biofeedback,
meningkat 16. Pupil teapi pijat,
5. Sulit tidur dilatasi aromaterapi, teknik
menurun imajinasi terbimbing,
Gejala dan Tanda 17. Muntah kompres
Minor menurun hangat/dingin, terapi
- Subjektif 18. Mual bermain)
(tidak tersedia) menurun - Kontrol lingkungan
19. Frekuensi yang memperberat
- Objektif. nadi rasa nyeri (mis. suhu
1. Tekanan darah membaik ruangan,
meningkat 20. Pola napas pencahayaan,
2. Pola napas membaik kebisingan)
berubah 21. Tekanan - Fasilitas istirahat
3. Nafsu makan darah dan tidur
berubah membaik - Pertimbangkan
4. Proses berpikir 22. Proses jenis dan sumber
terganggu berpikir nyeri dalam
5. Menarik diri membaik pemilihan stategi
6. Berfokus pada 23. Focus meredakan nyeri
diri sendiri membaik
7. Diaphoresis 24. Fungsi Edukasi
berkemih - Jelaskan penyebab,
membaik periode, dan pemicu
Kondisi Klinis Terkait 25. Perilaku nyeri
1. Kondisi membaik - Jelaskan strategi
pembedahan 26. Nafsu meredakan nyeri
 2. Cedera makan - Anjurkan
traumatis membaik memonitor nyeri
3. Infeksi 27. Pola tidur secara mandiri
4. Sindrom membaik - Anjurkan
coroner akut menggunakan
5. Glaucoma analgetik secara
tepat
Keterangan - Ajarkan teknik
*) pengkajian nyeri norfarmakologis
dapat menggunakan untuk mengurangi
instrument skala nyeri, rasa nyeri
seperti: Kolaborasi
- FLACC Behavioral - Kolaborasi
Pain Scale untuk usia pemberian analgetik,
kurang dari 3 tahun jika perlu
- Baker-Wong-FACES
scale untuk usia 3 – 7
tahun 1.08243
- Visual analogue Pemberian
scale atau numeric Analgesik
rating scale untuk usia
di atas 7 tahun Definisi:
Menyiapkan dan
memberikan agen
farmakologis untuk
mngurangi atau
menghilangkan rasa
sakit

Tindakan :
Observasi
- Identifikasi
karakteristik nyeri
(mis. pencetus,
pereda, kualitas,
lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
- Identifikasi riwayat
alergi obat
- Identifikasi
kesesuaian jenis
analgesic (mis.
narkotika, non-
narkotika, atau
NSAIO) dengan
tingkat keparahan
nyeri
- Monitor tanda –
 tanda vital sebelum
dan sesudah
pemberian analgesic
- Monitor efektfitias
analgesic

Terapeutik
- Diskusikan jenis
analgesic yang
disukai utuk
mencapai analgesia
optimal, jika perlu
- Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
opioid untuk
mempertahankan
kadar dalam serum
- Tetapkan target
efektifitas analgesic
untuk
mengoptimalkan
respons pasien
- Dokumentasikan
respons terhadap
efek analgesic dan
efek yang tidak
diinginkan

Edukasi
- Jelaskan efek terapi
dan efek samping
obat

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian dosis dan
jenis analgesic, jika
pelru

D.0078 L.08066 1.08238

Nyeri Kronis Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri

Definisi : Setelah dilakukan Definisi:

Pengalaman sensprik intervensi Mengidentfikasi dan
atau emosional yang keperawatan selama mengelola
berkaitan dengan 3x 24 jam, maka pengalaman sensorik
kerusakan jaringan tingkat nyeri atau emosional yang
actual atau fungsional, menurun dengan berkaitan dengan
dengan onset kriteria hasil : kerusakan jaringan
mendadak atau lambat 1. Kemampua atau fungsional
dan berintesitas ringan n dengan onset
hingga berat dan menuntaska mendadak atau
konstan, yang n aktivitas lambat dan
berlangung lebih dari 3 meningkat berintensitas ringan
bulan 2. Keluhan hingga berat dan
nyeri konstan.
Etiologi : menurun
1. Kondisi 3. Meringis
muskulosketal menurun
kronis 4. Sikap Tindakan :
2. Kerusakan protektif Observasi
system saraf menurun - Identifikasi lokasi,
3. Penekanan 5. Gelisah karakteristik, durasi,
saraf menurun frekuensi, kualitas,
4. Infiltasi tumor 6. Kesulitan intesitas nyeri
5. Ketidakseimba tidur - Identfikasi skala
ngan menurun nyeri
neurotransmitte 7. Menarik diri - Identifikasi respons
r, menurun nyeri non verbal
neuromodulator 8. Berfokus - Identifikasi faktor
, dan reseptor pada diri yang memperberat
6. Gangguan sendiri dan memperingan
imunitas (mis. menurun nyeri
neuropato 9. Daiforesis - Identifikasi
terkait HIV, menurun pengetahuan dan
virus varicella- 10. Perasaan keyakinan tentang
zoster) depresi nyeri
7. Gangguan (tertekan) - Identifikasi
fungsi menurun pengaruh budaya
metabolik 11. Perasaan terhadap respons
8. Riwayat posisi takut nyeri
kerja stabil mengalami - Identifikasi
9. Peningkatan cedera pengaruh nyeri pada
indeks massa berulang kualitas hidup
tubuh menurun - Monitor
10. Kondisi pasca 12. Anoreksia keberhasilan terapi
trauma menurun komplementer yang
11. Tekanan 13. Perineum sudah diberikan
emosional terasa - Monitor efek
12. Riwayat tertekan samping penggunaan
penganiyaan menurun analgetik
(mis. fisik, 14. Uterus
psikologis, teraba Terapeutik
seksual) membulat - Berikan tekik
13. Riwayat menurun nofarmakologis
 penyalahgunaa 15. Ketegangan untuk mengurangi
n obat/zat otot rasa nyeri (mis.
menurun TENS, hypnosis,
Gejala dan Tanda 16. Pupil akupresur, terapi
Mayor dilatasi music, biofeedback,
- Subjektif menurun teapi pijat,
1. Mengeluh nyeri 17. Muntah aromaterapi, teknik
2. Merasa depresi menurun imajinasi terbimbing,
(tertekan) 18. Mual kompres
menurun hangat/dingin, terapi
- Objektif 19. Frekuensi bermain)
1. Tampak nadi - Kontrol lingkungan
meringis membaik yang memperberat
2. Gelisah 20. Pola napas rasa nyeri (mis. suhu
3. Tidak mampu membaik ruangan,
menuntaskan 21. Tekanan pencahayaan,
aktivitas darah kebisingan)
Gejala dan Tanda membaik - Fasilitas istirahat
Minor 22. Proses dan tidur
- Subjektif berpikir - Pertimbangkan
1. Merasa takut membaik jenis dan sumber
mengalami 23. Focus nyeri dalam
cedera berulang membaik pemilihan stategi
24. Fungsi meredakan nyeri
- Objektif. berkemih
1. Bersikap membaik Edukasi
protektif (mis. 25. Perilaku - Jelaskan penyebab,
posisi membaik periode, dan pemicu
menghindari 26. Nafsu nyeri
nyeri) makan - Jelaskan strategi
2. Waspada membaik meredakan nyeri
3. Pola tidur 27. Pola tidur - Anjurkan
berubah membaik memonitor nyeri
4. Anoreksia secara mandiri
5. Focus - Anjurkan
menyempit menggunakan
6. Berfokus pada analgetik secara
diri sendiri tepat
- Ajarkan teknik
norfarmakologis
Kondisi Klinis Terkait untuk mengurangi
1. Kondisi kronis rasa nyeri
(mis. arthritis Kolaborasi
rheumatoid) - Kolaborasi
2. Infeksi pemberian analgetik,
3. Cedera medulla jika perlu
spinalis
4. Kondisi pasca
 trauma 1.08245
5. Tumor Perawatan
Kenyamanan

Definisi:
Mengidentifikasi dan
merawat pasien
untuk meningkatkan
rasa nyaman

Tindakan :
Observasi
- Identifikasi gejala
yang tidak
menyenangkan (mis.
mual, nyeri, gatal,
sesak)
- Identifikasi
pemahaman tentang
konidis, situasi dan
perasaannya
- Identifikasi
masalah emosional
dan spiritual

Terapeutik
- Berikan posisi yang
nyaman
- Berikan kompres
dingin atau hangat
- Ciptakan
lingkungan yang
nyaman
- Berikan pemijatan
- Berikan terapi
akupresur
- Berikan terapi
hypnosis
- Dukungan keluarga
dan pengasuh terlihat
dalam
terapi/pengobatan
- Dsikusikan
mengenai situasi dan
pilihan
terapi/pengobatan
yang diinginkan

Edukasi
- Jelaskan mengenai
kondisi dan pilihan
terapi/pengobatan
- Ajarkan terapi
relaksasi
- Ajarkan latihan
pernapasan
- Ajarkan teknik
distraksi dan
imajinasi terbimbing

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian analgesic,
antripruritus,
antihistamin, jika
perlu

1.09326
Terapi Relaksasi

Definisi:
Menggunakan teknik
pregangan untuk
mengurangi tanda
dan gejala
ketidaknyamanan
seperti nyeri,
ketegangan otot, atau
kecemasan.

Tindakan :
Observasi
- Identifikasi
penurunan tingkat
energy,
ketidakmampuan
berkonsentraasi,
atauu gejala lain
yang mengganggu
kemampuan kognitif
- Identifikasi teknik
relaksasi yang
pernah efektif
digunakan
- Identifikas
kesediaan,
kemampuan, dan
penggunaan teknik
sebelumnya
- Periksa ketegangan
otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan
suhu sebelum dan
sesudah latihan
- Monitor respons
terhadap terai
relaksasi

Terapeutik
- Ciptakan
lingkungan tenang
dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan
dan suhu ruang
nyaman, jika
memungkinkan
- Berikan informasi
tertulis tentang
persiapan dan
prosedur teknik
relaksasi
- Gunakan pakaian
longgar
- Gunakan nada
suara lembut dengan
irama lambat dan
berirama
- Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dnegan
analgetik atau
tindakan medis lain,
jika sesuai

Edukasi
- Jelaskan tujuan,
manfaat, batasan,
dan jenis relaksasi
yang tersedua (mis.
music, meditasi,
napas dalam,
 relaksasi otot
progresif)
- Jelasakan secara
rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
- Anjurkan
mengambil posisi
nyaman
- Anjurkan rileks dan
merasan sensasi
relaksasi
- Anjurkan sering
mengulangi atau
melatih teknik yang
dipilih
- Demontrasikan dan
latih teknik relaksasi
(mis. napas dalam,
peregangan, atau
imajinasi
terbimbing)

D.0079 L.08066 1.08238

Nyeri Melahirkan Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri

Definisi : Setelah dilakukan Definisi:

Pengalaman sensorik intervensi Mengidentfikasi dan
dan emosional yang keperawatan selama mengelola
bervariasi dari3x 24 jam, maka pengalaman sensorik
menyenangkan sampai tingkat nyeri atau emosional yang
tidak menyenangkan menurun dengan berkaitan dengan
yang berhubungan kriteria hasil : kerusakan jaringan
dengan persalinan 1. Kemampua atau fungsional
n dengan onset
Etiologi : menuntaska mendadak atau
1. Dilatasi serviks n aktivitas lambat dan
2. Pengeluaran meningkat berintensitas ringan
janin 2. Keluhan hingga berat dan
nyeri konstan.
Gejala dan Tanda menurun
Mayor 3. Meringis Tindakan :
- Subjektif menurun Observasi
1. Mengeluh nyeri 4. Sikap - Identifikasi lokasi,
2. Perineum terasa protektif karakteristik, durasi,
tertekan menurun frekuensi, kualitas,
5. Gelisah intesitas nyeri
- Objektif menurun - Identfikasi skala
1. Ekspresi wajah 6. Kesulitan nyeri
 meringis tidur - Identifikasi respons
2. Berposisi menurun nyeri non verbal
meringankan 7. Menarik diri - Identifikasi faktor
nyeri menurun yang memperberat
3. Uterus teraba 8. Berfokus dan memperingan
membulat pada diri nyeri
sendiri - Identifikasi
Gejala dan Tanda menurun pengetahuan dan
Minor 9. Daiforesis keyakinan tentang
- Subjektif menurun nyeri
1. Mual 10. Perasaan - Identifikasi
2. Nafsu makan depresi pengaruh budaya
menurun/menin (tertekan) terhadap respons
gkat menurun nyeri
11. Perasaan - Identifikasi
- Objektif takut pengaruh nyeri pada
1. Tekanan darah mengalami kualitas hidup
meningkat cedera - Monitor
2. Frekuensi nadi berulang keberhasilan terapi
meningkat menurun komplementer yang
3. Ketegangan 12. Anoreksia sudah diberikan
otot meningkat menurun - Monitor efek
4. Pola tidur 13. Perineum samping penggunaan
berubah terasa analgetik
5. Fungsi tertekan
berkebih menurun Terapeutik
berubah 14. Uterus - Berikan tekik
6. Diaphoresis teraba nofarmakologis
7. Gangguan membulat untuk mengurangi
perilaku menurun rasa nyeri (mis.
8. Perilaku 15. Ketegangan TENS, hypnosis,
ekspresif otot akupresur, terapi
9. Pupil dilatasi menurun music, biofeedback,
10. Muntah 16. Pupil teapi pijat,
11. Focus pada diri dilatasi aromaterapi, teknik
sendiri menurun imajinasi terbimbing,
17. Muntah kompres
Kondisi Klinis Terkait menurun hangat/dingin, terapi
1. Proses 18. Mual bermain)
persalinan menurun - Kontrol lingkungan
19. Frekuensi yang memperberat
nadi rasa nyeri (mis. suhu
membaik ruangan,
20. Pola napas pencahayaan,
membaik kebisingan)
21. Tekanan - Fasilitas istirahat
darah dan tidur
membaik - Pertimbangkan
22. Proses jenis dan sumber
berpikir nyeri dalam
membaik pemilihan stategi
23. Focus meredakan nyeri
membaik
24. Fungsi Edukasi
berkemih - Jelaskan penyebab,
membaik periode, dan pemicu
25. Perilaku nyeri
membaik - Jelaskan strategi
26. Nafsu meredakan nyeri
makan - Anjurkan
membaik memonitor nyeri
27. Pola tidur secara mandiri
membaik - Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
- Ajarkan teknik
norfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu

1.01019
Pengaturan Posisi

Definisi:
Menempatkan
bagian tubuh untuk
meningkatkan
kesehatan fisiologis
dan/atau psikologis

Tindakan :
Observasi
- Monitor status
oksigenasi sebelum
dan sesudah
mengubah posisi
- Monitor alat traksi
agar selalu tepat
Terapeutik
- Tempatkan pada
matras/tempat tidur
terapeutik yang tepat
- Tempatkan pada
posisi terapeutik
- Tempatkan obek
yang sering
digunakan dalam
jangkauan
- Tempatkan bel atau
lampu panggilan
dalam jangkauan
- Sediakan matras
yang kokoh/padat
- Atur posisi tidur
yang disukai, jika
tidak kontraindikasi
- Atur posisi untuk
mengurangi sesak
(mis. semi-Fowler)
- Atur posisi yang
meningkatkan
drainage
- Posisikan pada
kesejajaran tubuh
yang tepat
- Imobilisasi dan
topang bagian tubuh
yang cedera denga
tepat
- Tinggikan bagian
tubuh yang sakit
dengan tepat
- Tinggikan anggota
gerak 20˚ atau lebih
di atas level jantung
- Tinggikan tempat
tidur bagian kepala
- Berikan bantal
yang tepat pada leher
- erikan topangan
pada area edema
(mis. bantal dibawah
lengan dan skrotum)
- Posisikan untuk
mempermudah
ventilasi/perfusi
(mis.
tenngkurap/good
lung down)
- Motivasi
melakukan ROM
aktif atau pasif
- Motivasi terlibat
dalam perubahan
posisi, sesuai
kebutuhan
- Hindari
menempatkan pada
posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
- Hindari
menempatkan stump
amputasi pada posisi
fleksi
- Hindari posisi yang
menimbulkan
ketegangan pada
luka
- Minimalkan
gesekan dan tarikan
saat mengubah posisi
- Ubah posisi setiap
2 jam
- Ubah posisi dengan
teknik log roll
- Pertahankan posisi
dan ntegritas traksi
- Jadwalkan secara
tertulis untuk
perubahan posisi

Edukasi
- Informasikan saat
akan dilakukan
perubahan posisi
- Ajarkan cara
menggunakan postur
yang baik dan
mekanika tubuh
yang baik selama
melakukan
perubahan posisi

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
premedikasi sebelum
mengubah posisi,
jika perlu

1.09326
Terapi Relaksasi

Definisi:
Menggunakan teknik
pregangan untuk
mengurangi tanda
dan gejala
ketidaknyamanan
seperti nyeri,
ketegangan otot, atau
kecemasan.

Tindakan :
Observasi
- Identifikasi
penurunan tingkat
energy,
ketidakmampuan
berkonsentraasi,
atauu gejala lain
yang mengganggu
kemampuan kognitif
- Identifikasi teknik
relaksasi yang
pernah efektif
digunakan
- Identifikas
kesediaan,
kemampuan, dan
penggunaan teknik
sebelumnya
- Periksa ketegangan
otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan
suhu sebelum dan
sesudah latihan
- Monitor respons
terhadap terai
relaksasi

Terapeutik
- Ciptakan
lingkungan tenang
dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan
dan suhu ruang
nyaman, jika
memungkinkan
- Berikan informasi
tertulis tentang
persiapan dan
prosedur teknik
relaksasi
- Gunakan pakaian
longgar
- Gunakan nada
suara lembut dengan
irama lambat dan
berirama
- Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dnegan
analgetik atau
tindakan medis lain,
jika sesuai

Edukasi
- Jelaskan tujuan,
manfaat, batasan,
dan jenis relaksasi
yang tersedua (mis.
music, meditasi,
napas dalam,
relaksasi otot
progresif)
- Jelasakan secara
rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
- Anjurkan
mengambil posisi
nyaman
- Anjurkan rileks dan
merasan sensasi
relaksasi
 - Anjurkan sering
mengulangi atau
melatih teknik yang
dipilih
- Demontrasikan dan
latih teknik relaksasi
(mis. napas dalam,
peregangan, atau
imajinasi
terbimbing)

4. IMPLEMENTASI

STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PELAKSANAAN TINDAKAN PENANGANAN NYERI
DENGAN FARMAKOLOGI
Pengertian Cara meringankan atau mengurangi nyeri sampai
tingkat kenyamanan yang dapat diterima pasien.
Tujuan Untuk menjaga pasien dalam kondisi senyaman
mungkin.
Persiapan 1. Alat tulis (buku dan pulpen)
Alat/Bahan 2. Obat analgesic
- Antalgin
Dosis :
Oral
Dewasa : 500 – 1000 mg 3 – 4 kali sehari
(maksismum 3 gram sehari)
Anak – anak : 250 – 500 mg 3 – 4 kali
sehari (maksimum 1 gram < 6 tahun)
Prosedur 1. Jelaskan prosedur tindakan dan tujuan dari
Tindakan tindakan
2. Lakukan pemeriksaan dengan mengkaji
nyeri dinilai dari skala 0 – 10
0 = tidak nyeri
1 – 3 = nyeri ringan (pasien dapat
berkomunikasi dengan baik)
4 – 6 = nyeri sedang (pasien mendesis,
menyerigai, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, mendeskripsikan dan dapat
mengikuti perintah)
7 – 9 = nyeri berat (pasien terkadang tidak
dapat mengikuti perintah tapi masih
respon terhadap tindakan, tidak dapat
mendeskripsikan, tidak dapat diatasi
 dengan alis posisi, nafas panjang dan
distraksi)
10 = nyeri sangat berat (pasien sudah tidak
mampu lagi berkomunikasi, memukul)
3. Pengkajian dilakukan berdasarkan P, Q, R,
S, T yaitu
P (Proveks/Point) : faktor yang
mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri
Q (Quality) : bagaimana rasa nyeri
R (Radiational/Relief) : melacak daerah
nyeri dari titik yang paling nyeri
S (Severity) : keparahan atau intesitas
nyeri
T (Time/On set) : waktu lama serangan
atau frekuensi nyeri
4. Berikan obat kepada pasien dan
sampaikan indikasi, dosis, efek samping
dari obat yang diberikan
5. Bereskan alat dan anjurkan pasien untuk
istirahat

Evaluasi
1. Respon pasien 15 menit setelah dilakukan
tindakan
Dokumentasikan :
a. Waktu pelaksanaan
b. Respon pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Andi Setiya Wahyudi, A. W. (2016). Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta: Mitra

Wacana Media.
NS. Kasiati, N. W. (2016). Kebutuhan Dasar Manusia 1. Jakarta: Badan
Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan.
Retrieved from
http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/08/
Kebutuhan-dasar-manusia-komprehensif.pdf
PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia . Jakarta : Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Ristianingsih, L. (2016). Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman
Nyaman Nyeri Pada Ny. R Di Ruang Barokah RS PKU Muhammadiyah
Gombong.