Patofisiologi

A. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Aktivitas / Istirahat
1) Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot
menurun, dan gangguan istirahat / tidur.
2) Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau aktifitas,
letargi / disorientasi, koma, dan penurunan kekuatan otot.
b. Sirkulasi
1) Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, kebas dan kesemutan
pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama, dan takikardia.
2) Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang
menurun / tidak ada, disritmia, krekels, distensi vena jugularis, bola mata
cekung, serta kulit panas, kering, dan kemerahan.
c. Integritas ego
1) Gejala : Stres, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang
berhubungan dengan kondisi.
2) Tanda : Ansietas, peka rangsang.
d. Eliminasi
1) Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa nyeri /
terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK baru / berulang, nyeri tekan
abdomen, dan diare.
2) Tanda : Urin encer, pucat, kuning, poliuria (dapat berkembang
menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urin berkabut, bau
busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus lemah dan
menurun, diare.
e. Nutrisi/Cairan
1) Gejala : Hilang nafsu makan, haus, mual / muntah, tidak mematuhi
diet, peningkattan masukan glukosa / karbohidrat, dan penurunan berat badan
lebih dari beberapa hari / minggu.
2) Tanda : Kulit kering / bersisik, turgor jelek, kekakuan / distensi
abdomen, muntah, pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik
dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis / manis, bau buah (napas
aseton).
f. Neurosensori
 1) Gejala : Pusing / pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan
pada otot, parestesia, gangguan penglihatan.
2) Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor / koma (tahap lanjut).
Gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, refleks tendon dalam
menurun (koma), aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA).
g. Nyeri / kenyamanan
1) Gejala : Abdomen yang tegang / nyeri (sedang / berat).
2) Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati.
h. Pernapasan
1) Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum
purulen (tergantung adanya infeksi / tidak).
2) Tanda : Lapar udara, batuk dengan / tanpa sputum purulen, frekuensi
pernapasan meningkat.
i. Keamanan
1) Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit.
2) Tanda : Demam, diaforesis, kulit rusak, lesi / ulserasi, menurunnya
kekuatan umum / rentang erak, parestesia / paralisis otot termasuk otot-otot
pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam).
j. Seksualitas
1) Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi), masalah impoten pada pria,
kesulitan orgasme pada wanita.
k. Penyuluhan / pembelajaran
1) Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi.
Penyembuhan yang lambat, penggunaan obat seperti steroid, diuretik
(thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa
darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan.
2) Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam
pengatuan diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa
darah.

2. Diagnosa keperawatan :
a. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat
hiperglikema, pengeluaran cairan berlebihan: diare, muntah, pembatasan intake
akibat mual, dan kacau mental.
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik.
c. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar
glukosa.
d. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, dan status hipermetabolisme.
e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan informasi
 3. Intervensi
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Definisi : Penurunan cairan  Fluid balance Fluid management
intravaskuler, interstisial, 1. Pertahankan catatan intake
 Hydration
dan/atau intraseluler. Ini
dan output yang akurat
mengarah ke dehidrasi,  Nutritional Status
kehilangan cairan dengan 2. Monitor status hidrasi
: Food and Fluid
pengeluaran sodium.
(kelembaban membran
Intake
Batasan Karakteristik : mukosa, nadi adekuat,
- Kelemahan
Kriteria Hasil : tekanan darah ortostatik),
- Haus
 Mempertahankan jika diperlukan
- Penurunan turgor kulit/lidah
urin output sesuai 3. Monitor vital sign
- Membran mukosa/kulit
dengan usia dan 4. Monitor masukan
kering
BB, BJ urine makanan / cairan dan
- Peningkatan denyut nadi,
normal, HT hitung intake kalori harian
penurunan tekanan darah,
normal 5. Kolaborasikan pemberian
penurunan volume/tekanan
 Tekanan darah, cairan IV
nadi
nadi, suhu tubuh 6. Monitor status nutrisi
- Pengisian vena menurun
dalam batas 7. Berikan cairan IV pada
- Perubahan status mental
normal suhu ruangan
- Konsentrasi urine meningkat
 Tidak ada tanda 8. Dorong masukan oral
- Temperatur tubuh
tanda dehidrasi, 9. Berikan penggantian
meningkat
elastisitas turgor nasogatrik sesuai output
- Hematokrit meninggi
kulit baik, 10. Dorong keluarga untuk
- Kehilangan berat badan
membran mukosa membantu pasien makan
seketika (kecuali pada third
lembab, tidak ada 11. Tawarkan snack ( jus buah,
spacing)
rasa haus yang buah segar )
berlebihan 12. Kolaborasi dokter jika
Faktor-faktor yang
berhubungan: tanda cairan berlebih
- Kehilangan volume cairan muncul
secara aktif 13. Atur kemungkinan tranfusi
- Kegagalan mekanisme 14. Persiapan untuk tranfusi
pengaturan
2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :
Definisi : Pertukaran udara  Respiratory Airway Management
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak 1. Buka jalan nafas, guanakan
status :
adekuat.
teknik chin lift atau jaw
Ventilation
Batasan karakteristik : thrust bila perlu
- Penurunan tekanan  Respiratory
2. Posisikan pasien untuk
inspirasi/ekspirasi status : Airway
memaksimalkan ventilasi
- Penurunan pertukaran udara patency
3. Identifikasi pasien perlunya
per menit  Vital sign Status
pemasangan alat jalan nafas
- Menggunakan otot
Kriteria Hasil : buatan
pernafasan tambahan
 Mendemonstrasik 4. Pasang mayo bila perlu
- Nasal faring
an batuk efektif 5. Lakukan fisioterapi dada
- Dyspnea
dan suara nafas jika perlu
- Orthopnea
yang bersih, tidak 6. Keluarkan sekret dengan
- Perubahan penyimpangan
ada sianosis dan batuk atau suction
dada
dyspnea (mampu 7. Auskultasi suara nafas,
- Nafas pendek
mengeluarkan catat adanya suara
- Assumption of 3 - point
sputum, mampu tambahan
position
bernafas dengan 8. Lakukan suction pada mayo
- Pernafasan pursed-lip
mudah, tidak ada 9. Berikan bronkodilator bila
- Tahap ekspirasi berlangsung
pursed lips) perlu
sangat lama
 Menunjukkan 10. Berikan pelembab udara
- Peningkatan diameter
jalan nafas yang Kassa basah NaCl Lembab
anterior-posterior
paten (klien tidak 11. Atur intake untuk cairan
- Pernafasan rata-rata/minimal
merasa tercekik, mengoptimalkan
 Bayi : < 25 atau > 60 irama nafas, keseimbangan
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 frekuensi 12. Monitor respirasi dan status
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 pernafasan dalam O2
 Usia > 14 : < 11 atau > 24 rentang normal, Terapi oksigen
- Kedalaman pernafasan tidak ada suara 1. Bersihkan mulut, hidung
 Dewasa volume tidalnya nafas abnormal) dan sekret trakea

500 ml saat istirahat  Tanda Tanda 2. Pertahankan jalan nafas

vital dalam yang paten

 Bayi volume tidalnya 6-8
rentang normal 3. Atur peralatan oksigenasi
 ml/Kg (tekanan darah, 4. Monitor aliran oksigen
- Timing rasio nadi, pernafasan) 5. Pertahankan posisi pasien
- Penurunan kapasitas vital 6. Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi 7. Monitor adanya kecemasan

- Deformitas tulang pasien terhadap oksigenasi

- Kelainan bentuk dinding

Vital sign Monitoring
dada 1. Monitor TD, nadi, suhu,
- Penurunan energi/kelelahan dan RR
- Perusakan/pelemahan 2. Catat adanya fluktuasi
muskuloskeletal tekanan darah
- Obesitas 3. Monitor VS saat pasien
- Posisi tubuh berbaring, duduk, atau
- Kelelahan otot pernafasan berdiri
- Hipoventilasi sindrom 4. Auskultasi TD pada kedua
- Nyeri lengan dan bandingkan
- Kecemasan 5. Monitor TD, nadi, RR,
- Disfungsi Neuromuskuler sebelum, selama, dan
- Kerusakan persepsi / setelah aktivitas
kognitif 6. Monitor kualitas dari nadi
- Perlukaan pada jaringan 7. Monitor frekuensi dan
syaraf tulang belakang irama pernapasan
- Imaturitas Neurologis 8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan
abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari
 perubahan vital sign
3 Resiko Infeksi NOC : NIC :
Definisi : Peningkatan resiko  Immune Status Infection Control (Kontrol
masuknya organisme patogen. infeksi)
 Knowledge :
1. Bersihkan lingkungan
Faktor-faktor resiko : Infection control
- Prosedur Invasif setelah dipakai pasien lain
 Control
- Ketidakcukupan 2. Pertahankan teknik isolasi

pengetahuan untuk 3. Batasi pengunjung bila

Kriteria Hasil :
menghindari paparan  Klien bebas dari perlu

patogen tanda dan gejala 4. Instruksikan pada

- Trauma infeksi pengunjung untuk mencuci

- Kerusakan jaringan dan  Menunjukkan tangan saat berkunjung dan

peningkatan paparan kemampuan setelah berkunjung

lingkungan untuk mencegah meninggalkan pasien

- Ruptur membran amnion timbulnya infeksi 5. Gunakan sabun

- Farmasi (imunosupresan)  Jumlah leukosit antimikrobia untuk cuci

- Malnutrisi dalam batas tangan

- Peningkatan paparan normal 6. Cuci tangan setiap sebelum

lingkungan patogen  Menunjukkan dan sesudah tindakan

- Imonusupresi perilaku hidup keperawatan

- Ketidakadekuatan imum sehat 7. Gunakan baju, sarung

buatan tangan sebagai alat

- Tidak adekuat pertahanan pelindung

sekunder (penurunan Hb, 8. Pertahankan lingkungan

leukopenia, penekanan aseptik selama pemasangan

respon inflamasi) alat

- Tidak adekuat pertahanan 9. Ganti letak IV perifer dan

tubuh primer (kulit tidak line central dan dressing

utuh, trauma jaringan, sesuai dengan petunjuk

penurunan kerja silia, cairan umum

tubuh statis, perubahan 10. Gunakan kateter intermiten

sekresi pH, perubahan untuk menurunkan infeksi

peristaltik) kandung kencing

- Penyakit kronik 11. Tingkatkan intake nutrisi

12. Berikan terapi antibiotik
bila perlu

Infection Protection (proteksi

terhadap infeksi)
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
2. Monitor hitung granulosit,
WBC
3. Monitor kerentanan
terhadap infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
6. Pertahankan teknik asepsis
pada pasien yang beresiko
7. Pertahankan teknik isolasi
k/p
8. Berikan perawatan kulit
pada area epiderma
9. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
10. Inspeksi kondisi luka /
insisi bedah
11. Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
15. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
 infeksi
16. Ajarkan cara menghindari
infeksi
17. Laporkan kecurigaan
infeksi
18. Laporkan kultur positif
4 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status Nutrition Management
Definisi : Intake nutrisi tidak 1. Kaji adanya alergi makanan
: food and Fluid
cukup untuk keperluan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
metabolisme tubuh. Intake
untuk menentukan jumlah
Batasan karakteristik :  Nutritional Status
- Berat badan 20 % atau lebih kalori dan nutrisi yang
: nutrient Intake
di bawah ideal dibutuhkan pasien
Kriteria Hasil : 3. Anjurkan pasien untuk
- Dilaporkan adanya intake
 Adanya
makanan yang kurang dari meningkatkan intake Fe
peningkatan berat
RDA (Recomended Daily 4. Anjurkan pasien untuk
badan sesuai
Allowance) meningkatkan protein dan
dengan tujuan
- Membran mukosa dan vitamin C
 Berat badan ideal
konjungtiva pucat 5. Berikan substansi gula
sesuai dengan
- Kelemahan otot yang 6. Yakinkan diet yang
tinggi badan
digunakan untuk menelan / dimakan mengandung
 Mampu
mengunyah tinggi serat untuk
mengidentifikasi
- Luka, inflamasi pada rongga mencegah konstipasi
kebutuhan nutrisi
mulut 7. Berikan makanan yang
 Tidak ada tanda
- Mudah merasa kenyang, terpilih (sudah
tanda malnutrisi
sesaat setelah mengunyah dikonsultasikan dengan ahli
 Menunjukkan
makanan gizi)
peningkatan
- Dilaporkan atau fakta 8. Ajarkan pasien bagaimana
fungsi
adanya kekurangan makanan membuat catatan makanan
pengecapan dari
- Dilaporkan adanya harian.
menelan
perubahan sensasi rasa 9. Monitor jumlah nutrisi dan
 Tidak terjadi
- Perasaan ketidakmampuan kandungan kalori
penurunan berat
untuk mengunyah makanan 10. Berikan informasi tentang
badan yang
- Miskonsepsi kebutuhan nutrisi
- Kehilangan BB dengan berarti 11. Kaji kemampuan pasien
makanan cukup untuk mendapatkan nutrisi
- Keengganan untuk makan yang dibutuhkan
- Kram pada abdomen
Nutrition Monitoring
- Tonus otot jelek 1. Berat badan pasien dalam
- Nyeri abdominal dengan batas normal
atau tanpa patologi 2. Monitor adanya penurunan
- Kurang berminat terhadap berat badan
makanan 3. Monitor tipe dan jumlah
- Pembuluh darah kapiler aktivitas yang biasa
mulai rapuh dilakukan
- Diare dan/atau steatorrhea 4. Monitor interaksi anak atau
- Kehilangan rambut yang orang tua selama makan
cukup banyak (rontok) 5. Monitor lingkungan selama
- Suara usus hiperaktif makan
- Kurangnya informasi, 6. Jadwalkan pengobatan dan
misinformasi tindakan tidak selama jam
makan
Faktor-faktor yang berhubungan
: 7. Monitor kulit kering dan
Ketidakmampuan pemasukan
perubahan pigmentasi
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi 8. Monitor turgor kulit
berhubungan dengan faktor
9. Monitor kekeringan,
biologis, psikologis atau
ekonomi. rambut kusam, dan mudah
patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan kadar
Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
 konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake
nuntrisi
16. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral
17. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
5 Kurang pengetahuan NOC : NIC :
Definisi :  Knowlwdge : Teaching : disease Process
Tidak adanya atau kurangnya 1. Berikan penilaian tentang
disease process
informasi kognitif sehubungan
tingkat pengetahuan pasien
dengan topik spesifik.  Knowledge :
Batasan karakteristik : tentang proses penyakit
health Behavior
memverbalisasikan adanya
yang spesifik
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku Kriteria Hasil : 2. Jelaskan patofisiologi dari
tidak sesuai.  Pasien dan penyakit dan bagaimana hal
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif, keluarga ini berhubungan dengan
interpretasi terhadap informasi menyatakan anatomi dan fisiologi,
yang salah, kurangnya
keinginan untuk mencari pemahaman dengan cara yang tepat
informasi, tidak mengetahui tentang penyakit, 3. Gambarkan tanda dan
sumber-sumber informasi.
kondisi, gejala yang biasa muncul
prognosis dan pada penyakit, dengan cara
program yang tepat
pengobatan 4. Gambarkan proses
 Pasien dan penyakit, dengan cara yang
keluarga mampu tepat
melaksanakan 5. Identifikasi kemungkinan
prosedur yang penyebab, dengan cara
dijelaskan secara yang tepat
benar 6. Sediakan informasi pada
 Pasien dan pasien tentang kondisi,
keluarga mampu dengan cara yang tepat
menjelaskan 7. Hindari jaminan yang
kembali apa yang kosong
dijelaskan 8. Sediakan bagi keluarga
perawat/tim atau SO informasi tentang
kesehatan kemajuan pasien dengan
lainnya. cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan/atau
proses pengontrolan
penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat